Artrose de Joelho (Gonartrose)

Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade. 
 Paciente típico: Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas. 
 
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação.

Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação.

Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia.

Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica.

Alergias: Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente)

Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo.

# HD
- Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico

# Conduta
- Analgesia EV no PS
- Anti-inflamatório IM
- Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias
- Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps
- Repouso relativo, crioterapia local
- Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial)
- Retorno ao PS se sinais de alarme
- Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro: 
 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos

02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

03. SE DOR REFRATÁRIA
 TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos

# OBSERVAÇÃO
- Reavaliar dor após 30-60 minutos
- Considerar corticoide se componente inflamatório importante
 
 Para casa: 
 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
 Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
 Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos)
 Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
 Horário sugerido: 08h / 16h / 00h

03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas)
 Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
 (Proteção gástrica durante uso de AINE)
 
 Para casa (orientações adicionais): 
 # MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS):
- Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez
- Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos)
- Redução de peso (Meta: IMC < 25)
- Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps
- Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica
- Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário)

# RETORNAR AO PS SE:
- Piora importante da dor a despeito das medicações
- Febre (Tax > 37,8°C)
- Edema importante com calor e rubor intensos
- Incapacidade total de deambulação
 
 
 
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 Avaliação inicial: Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor. 
 Diferenciar de emergências: Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda. 
 Sinais de alarme (indicam investigação urgente): 
 
 Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica 
 Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas 
 Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental 
 
 
 Indicação de exames de imagem no PS: 
 
 Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade 
 Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório 
 Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese 
 
 
 Artrocentese: Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático 
 Critérios de internação: Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos 
 Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea 
 
 
 Alternativas: 
 
 Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível) 
 Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa) 
 
 
 Indicações: 
 
 Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose 
 Primeira linha no manejo álgico 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL) 
 Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV 
 Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão. 
 Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas. 
 Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal. 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea 
 Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única 
 
 
 Alternativas: 
 
 Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos 
 Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias) 
 
 
 Indicações: 
 
 Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório 
 Alívio sintomático por curto período (7-10 dias) 
 
 
 Apresentações: 
 
 Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM 
 Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado) 
 Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado) 
 Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Contraindicações: Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs 
 Uso cauteloso: Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica 
 Associar protetor gástrico (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco 
 Tempo limitado: Preferir uso por 5-10 dias no máximo 
 Monitorar: Função renal, sinais de sangramento GI 
 
 
 
 
 
   
 
 CORTICOSTEROIDE (uso criterioso)
 
 Prescrição prática: 
 
 Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento 
 Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo 
 
 
 Alternativas: 
 
 Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min 
 
 
 Indicações: 
 
 Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs 
 Infiltração intra-articular (ambulatorial): Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL 
 Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial) 
 Cuidados: 
 
 Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro 
 Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção 
 Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos 
 Não usar se suspeita de artrite séptica 
 
 
 
 
 
   
 
 OPIOIDE (dor refratária)
 
 Prescrição prática: 
 
 Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos 
 Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados) 
 
 
 Indicações: 
 
 Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs 
 Usar com parcimônia, preferir outras estratégias 
 
 
 Apresentações: 
 
 Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL) 
 Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática. 
 Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia. 
 Evitar uso rotineiro para gonartrose: Reservar para casos excepcionais 
 Prescrição em receituário de controle especial 
 
 
 
 
 
   
 
 PROTETOR GÁSTRICO (quando usar AINE)
 
 Prescrição prática: 
 
 Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos 
 Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento 
 
 
 Indicações: 
 
 Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica 
 
 
 Apresentações: 
 
 Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado) 
 Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Preferir prescrever via oral para uso domiciliar 
 
 
 
 
 
 
 🏠 PARA CASA 
 
 ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO 
 
 Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor 
 Indicações: Controle sintomático da dor leve a moderada 
 Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL 
 Posologia: 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia) 
 Cuidados: 
 
 Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas 
 Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia) 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral 
 
 Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias 
 Indicações: Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo. 
 Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg 
 Posologia: 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições 
 Cuidados: 
 
 Tempo limitado: Usar por 7-10 dias durante exacerbações 
 Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais 
 Associar protetor gástrico em pacientes de risco 
 Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação 
 Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias 
 Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias 
 Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade) 
 Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI) 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO 
 
 Prescrição: Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente 
 Indicações: Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral. 
 Apresentações: Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2% 
 Posologia: Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia 
 Cuidados: 
 
 Lavar as mãos após aplicação 
 Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas 
 Evitar contato com mucosas e olhos 
 Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia 
 Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia 
 
 
 
 
 
   
 
 PROTETOR GÁSTRICO 
 
 Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias 
 Indicações: Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco 
 Apresentações: Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg 
 Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã 
 Cuidados: 
 
 Usar durante todo período de AINE oral 
 Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia) 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã 
 Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h 
 
 
 
 
 
   
 
 CONDROPROTETORES (uso controverso)
 
 Prescrição: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum 
 Indicações: Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável. 
 Apresentações: Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens) 
 Posologia: Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta). 
 Cuidados: 
 
 Efeito demora semanas a meses para manifestar-se 
 Eficácia questionada em metanálises recentes 
 Seguro, poucos efeitos adversos 
 Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia) 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h 
 Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia 
 
 
 
 
 
   
 
 RELAXANTE MUSCULAR (se espasmo associado)
 
 Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias 
 Indicações: Se dor associada a espasmo muscular periarticular 
 Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg 
 Posologia: 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia. 
 Cuidados: 
 
 Sonolência importante (tomar à noite) 
 Evitar dirigir ou operar máquinas 
 Uso limitado no tempo (5-7 dias) 
 Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental) 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias 
 
 
 
 
 
   
 
 OPIOIDE ORAL (uso excepcional)
 
 Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias 
 Indicações: Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose. 
 Apresentações: Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas. 
 Posologia: 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia) 
 Cuidados: 
 
 Receituário de controle especial obrigatório 
 Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo) 
 Risco de dependência com uso prolongado 
 Reduzir dose em idosos e insuficiência renal 
 Evitar em epilepsia não controlada 
 Desestimular uso rotineiro: Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 
 Sinais de alerta - retornar ao PS se: 
 
 Febre (temperatura > 37,8°C) 
 Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações 
 Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa 
 Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre) 
 Incapacidade total de deambular 
 Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica) 
 
 Evolução esperada: 
 
 Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado 
 Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer 
 Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial 
 
 Restrições de atividade: 
 
 Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol) 
 Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente 
 Manter atividades leves e vida diária adaptada 
 Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário) 
 
 Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS): 
 
 Crioterapia: Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino) 
 Perda de peso: Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos 
 Fisioterapia: Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo 
 Exercícios físicos de baixo impacto: Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano 
 Evitar: Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente 
 Calçados adequados: Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos 
 
 Modificações do estilo de vida: 
 
 Redução de peso é a medida mais eficaz 
 Fortalecimento muscular previne progressão 
 Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé) 
 Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista) 
 
 Seguimento: 
 
 Acompanhamento ortopédico obrigatório: Agendar consulta em até 30 dias 
 Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância) 
 Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação 
 Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho) 
 Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida 
 
 
 
 
 🔎 CID-10: 
 
 M17.0 : Gonartrose primária, bilateral 
 M17.1 : Gonartrose primária, outras (unilateral) 
 M17.3 : Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma) 
 M17.5 : Outras gonartroses secundárias 
 M17.9 : Gonartrose não especificada