# Cetoacidose Diabética (CAD)

Guia completo para manejo da cetoacidose diabética: hidratação venosa, insulinoterapia, correção de eletrólitos, identificação de fatores precipitantes. Inclui prescrições práticas, critérios diagnósticos, classificação de gravidade e orientações para internação.

**Paciente típico:** Adulto jovem (18-44 anos) com diabetes tipo 1, apresentando poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e dor abdominal há ❓ dias. Pode ter histórico de omissão de doses de insulina ou quadro infeccioso intercorrente.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente diabético tipo 1, ❓ anos, com história de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a náuseas e vômitos há ❓ horas. Refere emagrecimento de ❓ kg no último mês. Relata ter omitido algumas doses de insulina nos últimos dias. Nega febre inicialmente, mas refere fraqueza intensa e confusão mental nas últimas ❓ horas.

Sintomas associados: dor abdominal difusa, tosse produtiva há ❓ dias, letargia progressiva.

Nega alergias medicamentosas.

Fatores precipitantes investigados: infecção respiratória/urinária, uso irregular de insulina.

# Exame físico
Estado geral: Paciente prostrado, desidratado (+++/4+), mucosas secas, turgor diminuído.
Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm (taquicárdico), FR ❓ irpm (taquipneico), Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente.
Hálito cetônico presente.
Padrão respiratório: Respiração de Kussmaul (respirações profundas e rápidas).
Nível de consciência: Glasgow ❓ (alerta/sonolento/estuporoso).
Cardiovascular: Taquicárdico, bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
Respiratório: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Flácido, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, RHA presentes.
Extremidades: Perfusão periférica lentificada, pulsos palpáveis.

# HD
- Cetoacidose diabética (leve/moderada/grave - classificar após exames)
- Diabetes mellitus tipo 1 descompensado
- Investigar fator precipitante: pneumonia/ITU/omissão de insulina

# Conduta
- Estabilização inicial: ABC, acesso venoso calibroso (2 acessos se possível)
- Expansão volêmica vigorosa com SF 0,9% 1000-1500 mL em 1 hora
- Coleta de exames: gasometria, glicemia, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, hemograma, EAS, cetonemia/cetonúria
- Iniciar insulinoterapia EV em BIC após K > 3,3 mEq/L
- Reposição de potássio conforme protocolo
- Hidratação venosa contínua guiada por Na corrigido
- Monitorização contínua: HGT 1/1h, sinais vitais, débito urinário
- Investigar e tratar foco infeccioso
- Internação hospitalar obrigatória (UTI se CAD moderada/grave)
- Afastamento: internação hospitalar até resolução da CAD
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# FASE 1: ESTABILIZAÇÃO E EXPANSÃO VOLÊMICA (primeira hora)
01. SF 0,9% 1500 mL – EV, correr em 1 hora (15-20 mL/kg)
02. Glicemia capilar – 1/1h
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, ECG)
04. Dieta zero

# AGUARDAR RESULTADOS LABORATORIAIS (K+, Na, gasometria, glicemia)

# FASE 2: HIDRATAÇÃO CONTÍNUA (após expansão inicial)
05. Escolher conforme Na corrigido*:
    - Se Na corrigido < 135: SF 0,9% 500 mL/h EV
    - Se Na corrigido ≥ 135: NaCl 0,45%** 500 mL/h EV

# FASE 3: INSULINOTERAPIA (iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L)
06. Insulina regular 100 UI (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 UI/mL)
    Administrar 0,1 UI/kg/h EV em BIC
    Exemplo paciente 70 kg: correr a 7 mL/h na bomba de infusão

# REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (associar à hidratação)
07. Escolher conforme K sérico:
    - Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h
      (NÃO iniciar insulina até K > 3,3)
    - Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h
    - Se K > 5,0 mEq/L: aguardar e reavaliar K em 2h

# CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE (apenas se pH < 7,0)
08. Bicarbonato de sódio 8,4% 100 mL + SF 0,9% 400 mL, EV, correr em 2h
    Reavaliar pH em 2h

# MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS
09. Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) diluída em 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h se náuseas/vômitos
10. Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento, até 6/6h se dor ou febre
11. Omeprazol 40 mg – EV, 1x/dia pela manhã (proteção gástrica)

# AJUSTES CONFORME EVOLUÇÃO
- Quando HGT < 250 mg/dL: Reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h + Iniciar SG 5% 250 mL/h
- Alvo glicêmico: manter entre 150-200 mg/dL até resolução da CAD
- Reavaliar eletrólitos a cada 2-4h, gasometria a cada 4h
```

*Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100]  
**NaCl 0,45% = SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL

##### Para casa:

```
⚠️ IMPORTANTE: Cetoacidose diabética requer INTERNAÇÃO HOSPITALAR obrigatória.
Não há alta direta do pronto-socorro para casa.

Após resolução da CAD e alta hospitalar, o paciente deverá:

01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar
Aplicar ❓ UI SC pela manhã (antes do café) e ❓ UI SC à noite (antes do jantar)
Uso contínuo

02. Insulina regular ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar
Aplicar ❓ UI SC antes das principais refeições (café, almoço, jantar)
Ajustar conforme glicemia capilar e orientação da endocrinologia
Uso contínuo

03. Glicosímetro e fitas reagentes ––––––––––– 
Realizar glicemia capilar antes das refeições e ao deitar (4-6x/dia)
Anotar resultados para ajuste de doses

# ORIENTAÇÕES GERAIS
- Retorno ambulatorial com endocrinologista em ❓ dias
- Manter hidratação oral adequada
- Nunca omitir doses de insulina
- Procurar atendimento imediato se: náuseas/vômitos persistentes, glicemia > 300 mg/dL persistente, confusão mental, dor abdominal intensa
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Prioridade absoluta:** ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e estabilização hemodinâmica
  - **Acesso venoso:** Obter 2 acessos calibrosos imediatamente
  - **Hidratação agressiva:** Iniciar SF 0,9% 1000-1500 mL na primeira hora (15-20 mL/kg)
  - **NÃO iniciar insulina antes de:** Ter resultado de K+ sérico e garantir K > 3,3 mEq/L
  - **Critérios diagnósticos (devem estar presentes todos os 3):**
    - Hiperglicemia ≥ 200 mg/dL (ou história de diabetes)
    - Acidose metabólica: pH < 7,3 ou bicarbonato < 18 mEq/L
    - Cetose: cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+
  - **Classificação de gravidade:**
    - Leve: pH 7,25-7,30 | HCO3 15-18 | Alerta → Enfermaria
    - Moderada: pH 7,0-7,25 | HCO3 10-15 | Sonolento → UTI
    - Grave: pH < 7,0 | HCO3 < 10 | Estupor/coma → UTI
  - **Exames iniciais obrigatórios:**
    - Gasometria arterial ou venosa (pH, HCO3, ânion gap)
    - Glicemia sérica + HGT
    - Eletrólitos completos (Na, K, Cl, Ca, Mg, P)
    - Função renal (ureia, creatinina) 
    - Hemograma (leucócitos > 25.000 ou bastões > 10% = infecção)
    - EAS + cetonúria/cetonemia
    - Amilase e lipase (se dor abdominal)
    - ECG (avaliar arritmias por distúrbios de K)
    - Rx tórax + culturas se suspeita de infecção
  - **Sinais de alarme/complicações:**
    - Queda rápida da glicemia (> 100 mg/dL/h) → risco de edema cerebral
    - Hipocalemia durante tratamento → risco de arritmias/PCR
    - Dor abdominal intensa → descartar pancreatite aguda
    - Rebaixamento do nível de consciência progressivo → edema cerebral
    - Febre alta + leucocitose intensa → foco infeccioso
  - **Fatores precipitantes comuns a investigar:**
    - Infecção (50%): pneumonia, ITU, COVID-19
    - Omissão/dose inadequada de insulina (25%)
    - Diabetes recém-diagnosticado (20%)
    - IAM, AVC, pancreatite, trauma, uso de drogas (cocaína, corticoides, SGLT2i)

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% 1000-1500 mL – EV, correr em 1 hora (fase rápida)`
    - `Após expansão inicial:`
    - `SF 0,9% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido < 135)`
    - `NaCl 0,45% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido ≥ 135)`
    - `Preparar NaCl 0,45%: SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL`
  - **Alternativas:**
    - `Ringer Lactato 1000 mL – EV, correr em 1 hora (alternativa ao SF 0,9% na expansão)`
    - `Plasmalyte 1000 mL – EV, correr em 1 hora (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com CAD apresentam desidratação grave (déficit médio de 6L)
    - Primeira medida terapêutica antes mesmo de iniciar insulina
    - Corrige hipovolemia, melhora perfusão renal e diminui contra-regulação hormonal
  - **Apresentações:**
    - Soro fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%): bolsas de 100 mL, 250 mL, 500 mL, 1000 mL
    - Ringer Lactato: bolsas de 500 mL, 1000 mL
    - Água destilada: ampolas de 10 mL, frascos de 250 mL, 500 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Calcular Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100]
    - Meta: repor o déficit em 24-48 horas
    - Evitar hidratação excessivamente rápida → risco de edema cerebral
    - Quando glicemia < 250 mg/dL: associar SG 5% 250 mL/h para evitar hipoglicemia
    - Hipovolemia grave/choque: pode necessitar SF 0,9% 1L/h + vasopressores
    - Monitorar balanço hídrico, débito urinário e sinais vitais continuamente
    - Idosos e cardiopatas: ajustar velocidade de infusão (risco de sobrecarga)

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina regular 100 UI/mL (1 mL) + SF 0,9% 99 mL – EV em BIC`
    - `Concentração final: 1 UI/mL`
    - `Dose: 0,1 UI/kg/h (paciente de 70 kg = 7 mL/h na bomba)`
    - `Bólus inicial (opcional): 0,1 UI/kg EV antes de iniciar BIC`
    - `Quando HGT < 250 mg/dL: reduzir para 0,05 UI/kg/h`
  - **Alternativas (CAD leve, sem bomba de infusão):**
    - `Insulina regular 0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,2 UI/kg SC 2/2h`
    - `Lispro 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h`
    - `Aspart 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h`
  - **Indicações:**
    - Tratamento definitivo da CAD
    - Inibir lipólise e cetogênese
    - Facilitar entrada de glicose nas células
  - **Apresentações:**
    - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL
    - Lispro 100 UI/mL: canetas de 3 mL
    - Aspart 100 UI/mL: canetas de 3 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (preferencial em CAD moderada/grave) | 💉 SC (CAD leve)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO:** Iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L (insulina piora hipocalemia)
    - Meta: reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h
    - Se redução > 75 mg/dL/h → reduzir BIC pela metade (risco de edema cerebral)
    - Se redução < 50 mg/dL/h → dobrar velocidade da BIC
    - HGT de hora em hora até estabilização
    - Quando HGT < 250 mg/dL: iniciar SG 5% + reduzir insulina (manter entre 150-200 mg/dL)
    - Trocar solução de insulina a cada 6 horas
    - Transição para insulina SC: manter infusão EV por 1-2h após primeira dose SC
    - Complicação principal: hipoglicemia (monitorar rigorosamente)
    - Após resolução da CAD: dose basal-bólus 0,5-0,8 UI/kg/dia dividida

&nbsp;

- **CORREÇÃO DE POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `KCl 19,1% (2,5 mEq/mL):`
    - `Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (até K > 3,3)`
    - `Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h`
    - `Se K > 5,0 mEq/L: não repor, apenas monitorar K a cada 2h`
  - **Alternativas:**
    - `KCl 10% (1,34 mEq/mL): usar o dobro do volume (ex: 20 mL se K < 3,3)`
    - `Fosfato de potássio (se hipofosfatemia associada < 1,0 mg/dL): 20-30 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com CAD têm depleção de K corporal total
    - K sérico pode estar falsamente normal/elevado pela acidose
    - Insulinoterapia causa entrada de K para dentro das células → piora hipocalemia
  - **Apresentações:**
    - Cloreto de potássio 19,1% (KCl 19,1%): ampolas de 10 mL
    - Cloreto de potássio 10% (KCl 10%): ampolas de 10 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído, nunca puro)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO:** Dosar K antes de iniciar insulina
    - **NUNCA fazer insulina se K < 3,3** → risco de arritmia fatal
    - Meta: manter K entre 4-5 mEq/L durante o tratamento
    - Máximo de infusão: 10-20 mEq/h (velocidades maiores → risco de PCR)
    - Monitorar K a cada 2h nas primeiras 6h, depois 4/4h
    - Garantir diurese adequada antes de repor K
    - ECG contínuo se hipocalemia grave ou durante reposição rápida
    - Hipocalemia grave (< 2,5): pode necessitar UTI e reposição mais agressiva
    - Hipercalemia (> 5,5) ao diagnóstico: não repor, reavaliar em 2h após insulina

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- **CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF 0,9% 400 mL – EV, correr em 2h`
    - `Reavaliar pH em 2h, repetir se pH ainda < 7,0`
  - **Alternativas:**
    - `Se pH entre 6,9-7,0: Bicarbonato 8,4% 50 mL + SF 0,9% 200 mL – EV em 1h`
  - **Indicações:**
    - **APENAS se pH < 7,0 (ou < 6,9 segundo alguns protocolos)**
    - Acidose muito grave com risco de instabilidade hemodinâmica
    - Não é indicado de rotina em CAD
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de sódio 8,4%: frascos de 10 mL, 50 mL, 100 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído)
  - **Cuidados:**
    - **Uso controverso** - não administrar rotineiramente
    - Pode causar: piora da hipocalemia, alcalose paradoxal do SNC, hipóxia tecidual
    - Monitorar K rigorosamente (risco de hipocalemia grave)
    - Reavaliar gasometria 2h após infusão
    - Suspender quando pH ≥ 7,0
    - A insulinoterapia e hidratação geralmente corrigem a acidose sem necessidade de HCO3
    - Bicarbonato NÃO acelera resolução da cetose
    - Preferência: tratar a causa (insulina + fluidos) em vez de bicarbonato

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) + 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h`
    - `Bromoprida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg), EV lento, até 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8 mg/4 mL – 01 ampola (8 mg) diluída em 50 mL de SF 0,9%, EV em 15 min, até 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos (sintomas muito comuns na CAD)
    - Vômitos podem agravar desidratação e dificultar reintrodução de dieta
  - **Apresentações:**
    - Metoclopramida: ampolas de 2 mL (10 mg)
    - Bromoprida: ampolas de 2 mL (10 mg)
    - Ondansetrona: ampolas de 2 mL (4 mg) e 4 mL (8 mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida/Bromoprida: evitar em < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas)
    - Dose máxima metoclopramida: 30 mg/dia
    - Suspender quando paciente aceitar dieta oral
    - Vômitos persistentes apesar de antiemético: investigar outras causas

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento (5-10 min), até 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 10 mg/mL – 100 mL (1g), EV em 15 min, até 6/6h`
    - `Tramadol 50 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 100 mg) diluída em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, até 8/8h (dor intensa)`
  - **Indicações:**
    - Dor abdominal (comum na CAD pela acidose)
    - Febre ≥ 37,8°C (se foco infeccioso)
    - Cefaleia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas de 2 mL (500 mg/mL)
    - Paracetamol: frascos de 100 mL (10 mg/mL = 1g)
    - Tramadol: ampolas de 2 mL (50 mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima dipirona: 5g/dia (24h)
    - Dose máxima paracetamol: 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas (considerar antiemético profilático)
    - Dor abdominal intensa/progressiva: descartar pancreatite, abdome agudo
    - Evitar AINEs na fase aguda (risco de piora da função renal)

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- **PROTEÇÃO GÁSTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia pela manhã`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 15 min, 1x/dia`
    - `Ranitidina 50 mg/2 mL – 01 ampola diluída em 100 mL SF 0,9%, EV lento, 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica durante internação
    - Náuseas e vômitos importantes
    - Prevenção de gastropatia por estresse
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco-ampola de 40 mg
    - Pantoprazol: frasco-ampola de 40 mg
    - Ranitidina: ampolas de 2 mL (50 mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral (quando aceitar VO)
  - **Cuidados:**
    - Administrar preferencialmente pela manhã em jejum
    - Pode ser mantido até alta hospitalar
    - Não interfere no tratamento da CAD

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#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE:** Cetoacidose diabética é uma emergência que requer **internação hospitalar obrigatória** para tratamento em ambiente hospitalar (enfermaria ou UTI). Não há alta direta do pronto-socorro para casa. As orientações abaixo referem-se ao período **pós-alta hospitalar**, após resolução completa da CAD.

**Critérios de resolução da CAD (para considerar alta hospitalar):**
- pH ≥ 7,3
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
- Cetonemia < 0,6 mmol/L
- Glicemia < 200 mg/dL
- Paciente aceitando dieta oral
- Estabilidade hemodinâmica

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- **INSULINOTERAPIA AMBULATORIAL (pós-alta hospitalar)**
  - **Prescrição:** 
    - Paciente com diabetes prévio: `Retornar ao esquema ambulatorial prévio de insulina, com ajustes se necessário`
    - Paciente recém-diagnosticado: `Insulina NPH + Insulina regular em esquema basal-bólus (0,5-0,8 UI/kg/dia total)`
    - Exemplo para paciente 70 kg (dose total 40 UI/dia):
      - `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar 14 UI SC antes do café da manhã e 10 UI SC antes do jantar`
      - `Insulina regular 100 UI/mL – Aplicar 5-6 UI SC antes de cada refeição principal (café, almoço, jantar), ajustar conforme glicemia`
  - **Indicações:** 
    - Controle glicêmico ambulatorial após alta
    - Prevenção de novas descompensações
    - Todo paciente com diabetes tipo 1 necessita insulina contínua
  - **Apresentações:** 
    - Insulina NPH 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis
    - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis
    - Análogos de longa duração (Glargina, Detemir, Degludeca): canetas
  - **Posologia:** 
    - NPH: 2x/dia (manhã e noite) ou 3x/dia se controle inadequado
    - Regular: antes das refeições principais (3-4x/dia)
    - Ajustar doses conforme automonitorização glicêmica
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA omitir doses de insulina** - principal causa de recorrência de CAD
    - Aplicar em tecido subcutâneo (abdome, coxas, braços) rodando os locais
    - Armazenar na geladeira (não congelar), frasco em uso pode ficar fora até 28 dias
    - Reconhecer sinais de hipoglicemia: sudorese, tremores, fome, confusão
    - Manter glicosímetro e fitas reagentes em casa
    - Realizar glicemia capilar 4-6x/dia (jejum, pré-refeições, deitar)
    - **Em dias de doença:** NÃO suspender insulina, manter hidratação, monitorar cetonúria
    - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias para ajustes
    - Se glicemia > 300 mg/dL persistente ou cetonúria positiva: procurar PS

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- **ANTIDIABÉTICO ORAL (se DM tipo 2 associado)**
  - **Prescrição:** 
    - `Metformina 850 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, durante ou após as refeições`
  - **Indicações:** 
    - Pacientes com diabetes tipo 2 que usavam antidiabéticos orais previamente
    - Após resolução completa da CAD e reinício de dieta oral
    - Nunca como monoterapia em paciente que teve CAD (sempre associar insulina)
  - **Apresentações:** 
    - Metformina 500 mg, 850 mg, 1000 mg: comprimidos
  - **Posologia:** 
    - Iniciar com dose baixa (500-850 mg 1-2x/dia) e aumentar gradualmente
    - Dose máxima: 2550 mg/dia (dividida em 2-3 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se creatinina > 1,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min
    - Pode causar desconforto gastrointestinal (tomar com alimentos)
    - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado
    - Risco raro de acidose láctica (se insuficiência renal, hepática ou hipóxia)
    - **Importante:** Paciente que teve CAD sempre necessita insulina associada
  - **Alternativa(s):**
    - `Glimepirida 2-4 mg – VO, 1x/dia pela manhã (se não estiver usando insulina prandial)`
    - `Empagliflozina 10-25 mg – VO, 1x/dia (EVITAR em quem teve CAD prévia)`

&nbsp;

- **ORIENTAÇÕES SOBRE AUTOMONITORIZAÇÃO**
  - Manter glicosímetro funcional e fitas reagentes suficientes
  - Realizar glicemia capilar pelo menos 4x/dia:
    - Jejum (ao acordar)
    - Antes do almoço
    - Antes do jantar
    - Ao deitar
  - Anotar todos os resultados em caderneta ou aplicativo
  - Testar cetonas na urina se glicemia > 250 mg/dL ou em dias de doença
  - Levar as anotações nas consultas de endocrinologia

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - procure atendimento médico imediatamente se apresentar:**
  - Náuseas, vômitos persistentes ou dor abdominal intensa
  - Glicemia > 300 mg/dL que não melhora com insulina
  - Cetonúria positiva (3+/4+) ou cetonemia elevada
  - Dificuldade para respirar ou respiração acelerada/profunda
  - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para despertar
  - Sede intensa e urinar muito (poliúria/polidipsia)
  - Fraqueza intensa ou incapacidade de se alimentar
  - Febre persistente ou sinais de infecção
  
  **Recuperação esperada:**
  - Melhora dos sintomas em 12-24h após início do tratamento hospitalar
  - Resolução completa da CAD em 24-48h na maioria dos casos
  - Internação hospitalar de 2-7 dias em média
  - Retorno gradual às atividades normais após alta (7-14 dias)
  
  **Restrições de atividades:**
  - Repouso relativo nas primeiras 48-72h após alta
  - Evitar exercícios físicos intensos na primeira semana
  - Retornar às atividades profissionais conforme liberação médica (geralmente 7-14 dias)
  - Não dirigir se glicemia < 70 ou > 250 mg/dL
  
  **Orientações alimentares:**
  - Manter alimentação regular, sem pular refeições
  - Fracionar alimentação em 5-6 refeições/dia
  - Evitar jejum prolongado (não ficar > 4h sem comer durante o dia)
  - Preferir carboidratos complexos (grãos integrais, legumes)
  - Evitar alimentos ricos em açúcar simples (doces, refrigerantes)
  - Manter hidratação oral adequada (2-3L água/dia)
  - **Importante:** NÃO fazer dietas restritivas ou jejum sem orientação médica
  
  **Modificações no estilo de vida:**
  - **NUNCA omitir ou reduzir doses de insulina por conta própria** - principal causa de nova CAD
  - Aplicar insulina nos horários corretos, mesmo que não sinta vontade de comer
  - Reconhecer e tratar precocemente infecções (principal fator desencadeante)
  - Ter sempre "kit de emergência" em casa: insulina extra, glicosímetro, fitas de cetonúria
  - Usar pulseira/identificação de diabético
  - **Em dias de doença (gripe, infecção, etc.):**
    - NÃO suspender insulina
    - Aumentar frequência de glicemia capilar (3/3h)
    - Testar cetonúria se glicemia > 250 mg/dL
    - Manter hidratação oral mesmo com náuseas
    - Procurar atendimento se cetonúria positiva
  
  **Seguimento ambulatorial:**
  - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias após alta hospitalar
  - Acompanhamento endocrinológico regular (mínimo 3/3 meses)
  - Exames periódicos: HbA1c trimestral, função renal semestral
  - Consultas com nutricionista e educador em diabetes
  - Avaliação oftalmológica anual
  - Avaliação de pés e neuropatia em todas as consultas
  
  **Prevenção de novas crises:**
  - Aderir rigorosamente ao tratamento com insulina
  - Manter controle glicêmico adequado (HbA1c < 7%)
  - Reconhecer precocemente sinais de descompensação
  - Ter plano de ação para "dias de doença"
  - Educação continuada sobre diabetes e suas complicações

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#### 🔎 **CID-10:**
- **E10.1**: Diabetes mellitus tipo 1 com cetoacidose
- **E11.1**: Diabetes mellitus tipo 2 com cetoacidose
- **E13.1**: Outros tipos especificados de diabetes mellitus com cetoacidose
- **E14.1**: Diabetes mellitus não especificado com cetoacidose