Crise Convulsiva

Guia prático para manejo de crise convulsiva na emergência: prescrições detalhadas, classificação etiológica, investigação diagnóstica, tratamento do status epilepticus, indicações de internação e orientações de alta.

Paciente típico: Adulto jovem, 28 anos, previamente hígido, trazido ao PS por familiares após apresentar episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 2 minutos, atualmente em período pós-ictal com confusão mental e sonolência.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente de ❓ anos, trazido por familiares ao PS após episódio de crise convulsiva há ❓ minutos/horas. Segundo testemunhas, paciente apresentou perda súbita da consciência seguida de movimentos tônico-clônicos generalizados dos quatro membros, com duração de aproximadamente ❓ minutos. Apresentou cianose labial, mordedura de língua, sialorreia e incontinência urinária. Após o término da crise, manteve-se confuso e sonolento. 

Sintomas associados: cefaleia, febre, vômitos, trauma craniano.
Fatores precipitantes: privação de sono, consumo de álcool, uso de medicações, luzes piscantes.
Nega TCE prévio, cirurgias neurológicas, infecções do SNC.
Nega uso regular de anticonvulsivantes.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, confuso, sonolento, responsivo a comandos verbais.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA
Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Ausência de rigidez de nuca.
Força muscular preservada globalmente, sem déficits focais.
Sem sinais de trauma.

# HD
- Primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada
- Investigar crise provocada vs. sintomática aguda vs. sintomática remota

# Conduta
- Estabilização inicial (ABC, O2 se necessário, acesso venoso)
- Glicemia capilar imediata, correção se hipoglicemia
- Lateralização do paciente
- Não introduzir objetos na boca durante crise
- Solicitar: TC de crânio, hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), ureia, creatinina, glicemia, função hepática
- Aguardar período pós-ictal sem medicar se crise já cessou
- Anticonvulsivante apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus
- Observação clínica
- Encaminhamento neurologia (ambulatorial)
- Alta se primeira crise única, TC normal, sem comorbidades, com familiar responsável
- Afastamento: ❓ dias (avaliar caso a caso)

# OBSERVAÇÃO: Maioria das crises é autolimitada e NÃO requer medicação
# Medicar apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus

01. SF 0,9% 500 mL – Correr 250 mL EV em 2h, após manter acesso salinizado

# SE CRISE EM CURSO (> 5 min):
02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura, sem diluir (se crise persistente, repetir após 3-5 min)
    Velocidade máxima: 2-5 mg/min | Dose máxima: 30-40 mg

# SE STATUS EPILEPTICUS (refratário a benzodiazepínicos):
03. Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30 min
    Dose: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min

# SINTOMÁTICOS (se necessário):
04. Glicose 50% 20 mL – Aplicar EV lento, se glicemia < 70 mg/dL
05. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg) IM, se etilista ou desnutrido (aplicar ANTES da glicose)

# PROTEÇÃO GÁSTRICA:
06. Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS:
07. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL de AD, EV lento, se necessário

# CUIDADOS:
- Dieta oral liberada após recuperação completa da consciência
- Decúbito lateral durante observação
- Oximetria contínua
- Glicemia capilar na chegada e periódica (4/4h se internado)
- Proteger de quedas/traumas
- Observação neurológica

# IMPORTANTE: Anticonvulsivante crônico NÃO está indicado após primeira crise única
# Iniciar anticonvulsivante apenas se: lesão estrutural epileptogênica na TC/RM,
# atividade epileptiforme no EEG, ou após segunda crise não provocada

# ORIENTAÇÕES GERAIS:
01. Aguardar avaliação neurológica ambulatorial com TC de crânio e EEG
02. Evitar dirigir, operar máquinas, subir em locais altos até liberação médica
03. Retornar imediatamente se nova crise

# SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO (má aderência):
01. [Anticonvulsivante habitual do paciente] – Reinstituir conforme receita anterior
    Exemplo: Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo

# APENAS SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO OU APÓS AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:

01. Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo

OU

01. Carbamazepina 200mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo

OU

01. Ácido Valproico 500mg ––––––––––– 60 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x/dia), uso contínuo

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS

  • ABCDE: Priorizar estabilização clínica e proteção de vias aéreas
  • Lateralização: Posicionar paciente em decúbito lateral para prevenir broncoaspiração
  • NÃO introduzir objetos na boca durante a crise (risco de trauma e obstrução)
  • NÃO conter movimentos com força excessiva (risco de fraturas/luxações)
  • Glicemia capilar imediata: Hipoglicemia é causa reversível e deve ser corrigida prontamente
  • Oximetria e O2 suplementar se SatO2 < 94%
  • Acesso venoso periférico
  • Proteção contra traumas: Afastar objetos, proteger cabeça
  • Aguardar resolução espontânea: A maioria das crises cessa em 2-3 minutos
  • Medicação anticonvulsivante: Indicada APENAS se crise > 5 minutos, crises recorrentes ou status epilepticus
  • Tiamina 100mg IM: Em etilistas ANTES de glicose (prevenir encefalopatia de Wernicke)

  Classificação etiológica:

  • Crise provocada: Fator agudo transitório (eletrólitos, hipoglicemia, abstinência, medicações, sepse)
  • Crise sintomática aguda: Lesão neurológica nos últimos 7 dias (AVE, TCE, infecção SNC)
  • Crise sintomática remota: Lesão cerebral antiga > 7 dias (sequela AVE, TCE prévio)

  Valores de corte que cursam com crise:

  • Glicemia < 36 ou > 450 mg/dL
  • Sódio < 115 mEq/L
  • Cálcio < 5,0 mg/dL
  • Creatinina > 10 mg/dL

  Investigação (primeira crise):

  • Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicemia, ureia, creatinina, função hepática
  • TC de crânio sem contraste (obrigatório em primeira crise para excluir lesão estrutural)
  • EEG (ambulatorial, após alta)
  • Punção lombar se suspeita de meningoencefalite
  • Nível sérico de anticonvulsivante em epiléptico conhecido

  Sinais de alarme:

  • Crise > 5 minutos
  • Crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas (status epilepticus)
  • Período pós-ictal prolongado (> 30-60 min)
  • Déficit neurológico focal persistente
  • Febre + rigidez de nuca (suspeita meningoencefalite)
  • TCE associado
  • Primeira crise em idoso (investigar AVE, tumor)

• BENZODIAZEPÍNICO (Primeira linha para crise em curso)
  • Prescrição prática:
    • Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura (sem diluir), em bólus lento
    • Velocidade: 2-5 mg/min | Repetir após 3-5 min se persistência
    • Dose máxima: 30-40 mg total
  • Alternativas:
    • Midazolam 5mg/mL – 2 mL (10mg) IM dose única, se acesso venoso difícil
    • Diazepam 10mg/2mL – 4 mL (20mg) via retal, se sem acesso venoso
  • Indicações:
    • Crise convulsiva em curso com duração > 5 minutos
    • Status epilepticus (primeira linha)
  • Apresentações:
    • Diazepam: ampola 10mg/2mL
    • Midazolam: ampola 5mg/mL (5mg, 15mg, 50mg)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (midazolam) | Retal (diazepam)
  • Cuidados:
    • Depressão respiratória: Monitorar oximetria, ter material de IOT disponível
    • Hipotensão: Monitorar PA, especialmente em idosos
    • Diazepam EV deve ser administrado PURO (não diluir), exceto em bomba de infusão contínua
    • Se diluir diazepam: usar SF 0,9% ou SG 5%, estável por até 4h (precipita facilmente)
    • Midazolam IM é preferível ao diazepam IM (melhor absorção)
    • Dose midazolam: 0,2 mg/kg IM (máximo 10mg)
    • Não usar diazepam IM (absorção errática)
    • Velocidade de infusão: não exceder 2-5 mg/min para diazepam EV

• FENITOÍNA (Segunda linha - Status epilepticus refratário)
  • Prescrição prática:
    • Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg para 70kg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30-40 min
    • Dose de ataque: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min
    • Manutenção: Fenitoína 100mg EV de 8/8h (após dose de ataque)
  • Alternativas:
    • Fenobarbital 200mg/2mL (ver abaixo) – terceira linha
    • Levetiracetam 500mg/5mL – 30-60 mg/kg EV (não disponível no SUS em muitos locais)
  • Indicações:
    • Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos
    • Crise convulsiva que não cessa após 2 doses de diazepam
  • Apresentações:
    • Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • NUNCA diluir em solução glicosada (precipita imediatamente)
    • Usar APENAS SF 0,9% ou Ringer Lactato
    • Monitorar ritmo cardíaco (arritmias, bradicardia, hipotensão)
    • Velocidade > 50 mg/min → risco de arritmia e hipotensão
    • Flebite comum (veia calibrosa preferível)
    • Cálculo dose: Peso × 20 ÷ 250 = número de ampolas
    • Exemplo 50kg: 4 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 30 min
    • Exemplo 70kg: 5-6 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 40 min
    • Exemplo 90kg: 7 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 50 min
    • Contraindicações: Bloqueio AV, bradicardia sinusal grave, hipersensibilidade
    • Interações: Fenitoína tem múltiplas interações medicamentosas
    • Monitorar nível sérico em uso crônico (alvo: 10-20 mcg/mL)

• FENOBARBITAL (Terceira linha - Status epilepticus super-refratário)
  • Prescrição prática:
    • Fenobarbital 200mg/2mL – 10 mL (para 100kg) + SF 0,9% 90 mL, EV em 20 min
    • Dose: 10-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50-100 mg/min
    • Diluição: 1:9 (concentração final 10 mg/mL)
  • Alternativas:
    • Se refratário: sedação com midazolam, propofol ou tiopental (UTI)
  • Indicações:
    • Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos + fenitoína
    • Terceira linha no tratamento escalonado
  • Apresentações:
    • Ampola 100mg/mL (2mL) ou 200mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Depressão respiratória grave: Preparar IOT antes de administrar
    • Hipotensão: Comum, especialmente com infusão rápida
    • Sedação profunda: Esperar necessidade de VM
    • Calcular: 0,1 mL/kg para apresentação 100mg/mL ou 1 mL a cada 10kg
    • Diluir em SF 0,9% na proporção 1:9 (concentração final 10 mg/mL)
    • Velocidade: não exceder 50-100 mg/min
    • Monitorar PA, FC, FR, oximetria continuamente
    • Contraindicações: porfiria aguda, insuficiência respiratória grave
    • Meia-vida longa (até 5 dias em adultos)
    • Difícil de suspender posteriormente (síndrome de abstinência grave)

• SEDAÇÃO CONTÍNUA (Quarta linha - Status epilepticus super-refratário)
  • Prescrição prática:
    • Midazolam 50mg/10mL – 30 mL (150mg) + SF 0,9% 120 mL EV (concentração 1 mg/mL)
    • Dose de ataque: 0,2 mg/kg EV lento
    • Manutenção: 0,05-0,4 mg/kg/h em BIC
  • Alternativas:
    • Propofol 1% ou 2% – Ataque: 1-2 mg/kg | Manutenção: 5-10 mg/kg/h
    • Tiopental 25mg/mL – Ataque: 100-250 mg | Manutenção: 3-5 mg/kg/h
  • Indicações:
    • Status epilepticus refratário às 3 linhas anteriores
    • Requer IOT + VM + monitorização com EEG contínuo
    • Manejo em UTI
  • Apresentações:
    • Midazolam: ampola 5mg/mL, 15mg/3mL, 50mg/10mL
    • Propofol: ampola 10mg/mL (200mg/20mL) ou 20mg/mL
    • Tiopental: frasco 500mg ou 1000mg (reconstituir)
  • Via(s): 💉 EV contínuo (bomba de infusão)
  • Cuidados:
    • Somente em ambiente de terapia intensiva
    • Intubação orotraqueal obrigatória antes de iniciar
    • Monitorização com EEG contínuo (burst-suppression)
    • Propofol: Risco de síndrome da infusão (acidose, rabdomiólise, PCR)
    • Propofol: Diluir apenas em SG 5%, não usar SF 0,9%
    • Tiopental: Reconstituir em SF 0,9% (concentração 25 mg/mL)
    • Hipotensão grave é comum → usar vasopressores
    • Titular dose conforme resposta no EEG
    • Tempo de sedação: geralmente 24-48h, depois desmame gradual
    • Contraindicações propofol: alergia a ovo/soja, insuficiência cardíaca grave

• GLICOSE HIPERTÔNICA (Correção de hipoglicemia)
  • Prescrição prática:
    • Glicose 50% – 01 ampola (20 mL = 10g), EV lento (push)
    • Repetir glicemia capilar após 15 minutos
  • Alternativas:
    • Glicose 25% – 40 mL (20g) EV, se preferir concentração menor
    • Glucagon 1mg IM, se acesso venoso indisponível
  • Indicações:
    • Glicemia capilar < 70 mg/dL
    • Hipoglicemia é causa reversível de crise convulsiva
  • Apresentações:
    • Ampola glicose 50%: 20 mL (10g de glicose)
    • Ampola glicose 25%: 20 mL (5g de glicose)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Administrar tiamina 100mg IM ANTES em etilistas/desnutridos
    • Glicose sem tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke
    • Infusão rápida pode causar flebite
    • Dose: 10-20g (1-2 ampolas glicose 50%)
    • Repetir glicemia após 15 min e ajustar conduta
    • Se glicemia não normalizar: iniciar infusão contínua SG 5% ou SG 10%
    • Extravasamento causa necrose tecidual (atenção!)

• TIAMINA (Prevenção encefalopatia de Wernicke)
  • Prescrição prática:
    • Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM dose única
    • Administrar ANTES da glicose em etilistas e desnutridos
  • Indicações:
    • Paciente etilista crônico
    • Desnutrição
    • Situações de risco para deficiência de tiamina
  • Apresentações:
    • Ampola 100mg/mL (1mL ou 2mL)
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV
  • Cuidados:
    • Administrar SEMPRE ANTES da glicose em pacientes de risco
    • Via IM é preferível (menor risco de reação anafilática)
    • Via EV: diluir em SF 0,9% 50-100 mL, correr em 30 min
    • Reação anafiláctica é rara mas possível (ter adrenalina disponível)
    • Dose: 100mg/dia por 3-5 dias em internados
    • Após estabilização: tiamina 100mg VO diário (manutenção)

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum, 1x/dia
    • Omeprazol 40mg/10mL – diluir em 90 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia
  • Alternativas:
    • Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum
    • Pantoprazol 40mg – diluir em SF 0,9% 100 mL, EV em 20 min
  • Indicações:
    • Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados
    • Uso de corticosteroides
  • Apresentações:
    • Comprimidos: 20mg, 40mg
    • Ampolas EV: 40mg
  • Via(s): 💊 Oral | 💉 EV
  • Cuidados:
    • Tomar em jejum, 30 min antes do café
    • Não mastigar comprimido (revestimento entérico)
    • Interação com clopidogrel (reduz eficácia)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola EV lento, de 8/8h
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos no período pós-ictal
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    • Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Diluir em água destilada (10-20 mL)
    • Sintomas extrapiramidais (raros): acatisia, distonia
    • Contraindicação: epilepsia não controlada (baixa limiar convulsivo)
    • Dose máxima: 30mg/dia
    • Evitar uso prolongado

🏠 PARA CASA

CONCEITO FUNDAMENTAL:

• Após primeira crise única sem lesão estrutural ou alteração no EEG, NÃO está indicado iniciar anticonvulsivante crônico
• Anticonvulsivante crônico está indicado apenas em:
  • Segunda crise não provocada (= diagnóstico de epilepsia)
  • Primeira crise COM lesão epileptogênica na neuroimagem
  • Primeira crise COM atividade epileptiforme no EEG
  • Primeira crise noturna (risco aumentado)
• Paciente epiléptico conhecido com má aderência: reinstituir medicação habitual
• Ajuste de dose ou troca de anticonvulsivante: encaminhar para neurologista

• ANTICONVULSIVANTE CRÔNICO (Apenas se indicado)
  • Prescrição:
    • Fenitoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo
    • Quantidade: 90-180 comprimidos (prescrição controlada - notificação B)
  • Indicações:
    • Epilepsia confirmada (duas ou mais crises)
    • Primeira crise com lesão estrutural epileptogênica
    • Primeira crise com EEG epileptiforme
  • Apresentações:
    • Comprimidos 100mg
  • Posologia:
    • Adultos: 300-400 mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h)
    • Dose usual: 5-7 mg/kg/dia
    • Ajustar conforme nível sérico (alvo 10-20 mcg/mL)
  • Cuidados:
    • Requer receituário de controle especial (notificação B)
    • Tomar sempre no mesmo horário
    • Não suspender abruptamente (risco de crise)
    • Cinética saturável: pequenos aumentos de dose → grandes aumentos no nível sérico
    • Induz metabolismo de outras drogas (anticoagulantes, anticoncepcionais, etc)
    • Efeitos colaterais: hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia, nistagmo
    • Toxicidade: ataxia, diplopia, nistagmo, confusão (geralmente > 20 mcg/mL)
    • Interações: múltiplas (warfarina, ACO, carbamazepina, valproato, etc)
    • Monitorar função hepática periodicamente
    • Mulheres em idade fértil: Suplementar ácido fólico 5mg/dia
    • Contraindicações: gravidez categoria D, bloqueio AV
  • Alternativa(s):
    • Carbamazepina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo (crises focais)
    • Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (crises generalizadas)
    • Levetiracetam 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (menos interações, custo maior)

• ORIENTAÇÕES GERAIS (Primeira crise)
  • Prescrição:
    • Retorno com neurologista para avaliação e solicitação de EEG
    • Trazer resultado da TC de crânio na consulta
  • Indicações:
    • Todo paciente com primeira crise convulsiva não provocada
  • Cuidados:
    • Aguardar avaliação neurológica antes de iniciar anticonvulsivante crônico
    • Investigação ambulatorial completa (EEG, RM se TC alterada)
    • Seguimento para definir necessidade de tratamento crônico

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  • Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:

    • Nova crise convulsiva
    • Crise com duração > 5 minutos
    • Múltiplas crises em sequência
    • Febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa (suspeita meningite)
    • Confusão mental prolongada (> 1-2 horas)
    • Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo
    • Dificuldade para falar
    • Trauma craniano durante crise

  • Restrições de atividades:

    • NÃO dirigir veículos até liberação médica (geralmente 6-12 meses sem crises)
    • NÃO operar máquinas perigosas
    • NÃO subir em locais altos (escadas, andaimes)
    • NÃO nadar sozinho (risco de afogamento)
    • Evitar atividades de risco até avaliação neurológica
    • Banho de chuveiro preferível (evitar banheira)

  • Evolução esperada:

    • Período pós-ictal pode durar minutos a horas (confusão, sonolência, cefaleia)
    • Recuperação neurológica completa esperada em 24-48h
    • Paresia de Todd (fraqueza focal transitória) pode durar até 48h
    • Mialgias difusas são comuns nos dias seguintes

  • Modificações de estilo de vida:

    • Dormir 7-8 horas por noite (privação de sono é gatilho)
    • Evitar consumo excessivo de álcool
    • Evitar luzes piscantes se fotossensível
    • Controlar estresse
    • Aderir rigorosamente à medicação SE prescrita
    • Não suspender anticonvulsivante abruptamente (risco de status epilepticus)

  • Seguimento:

    • Consulta com neurologista em 15-30 dias
    • Levar resultado da TC de crânio
    • EEG será solicitado pelo neurologista
    • Reavaliação periódica se iniciar anticonvulsivante

  • Informações importantes:

    • Primeira crise única NÃO significa epilepsia
    • Maioria dos pacientes não terá nova crise
    • Anticonvulsivante geralmente não é necessário após primeira crise isolada
    • Familiares devem saber o que fazer durante crise:
      • Lateralizar paciente
      • Afastar objetos
      • NÃO introduzir nada na boca
      • NÃO segurar/conter com força
      • Cronometrar duração
      • Chamar 192 se > 5 minutos

  • Afastamento laboral:

    • Geralmente não necessário após primeira crise única
    • Se atividade de risco: afastar até avaliação neurológica
    • Motoristas profissionais: afastamento prolongado conforme legislação

🔎 CID-10:

• G40.9: Epilepsia, não especificada
• G41.0: Estado de mal epiléptico de grande mal convulsivo (status epilepticus)
• G41.9: Estado de mal epiléptico, não especificado
• R56.0: Convulsões febris
• R56.8: Outras convulsões e as não especificadas (primeira crise)