# Crupe (Laringotraqueíte viral aguda)

Guia prático para manejo do crupe no pronto-socorro pediátrico: classificação de gravidade, nebulização com adrenalina, dexametasona e critérios de alta. Atualizado 2025.

**Paciente típico:** Criança de 6 meses a 3 anos com pródromos catarrais há 1-2 dias, evoluindo com tosse ladrante (metálica), rouquidão e estridor inspiratório, geralmente piorando à noite. Febre baixa e sem sinais de toxemia.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
QP: "Tosse de cachorro" há ❓ dias

HDA: Mãe refere que a criança iniciou há ❓ dias com coriza hialina e 
obstrução nasal leve. Evoluiu com tosse seca característica ("latido de 
cachorro"), rouquidão e "chiado" ao respirar, mais intenso à noite.
Febre baixa (até 38,5°C). Nega dificuldade para engolir.
Nega sialorreia. Nega posição antálgica preferencial.
Melhora parcial com ar frio/úmido.

ISDA: Nega diarreia, vômitos, exantema. Aceita líquidos.

AP: Hígida, vacinação em dia.
Nega internações prévias. Nega atopias conhecidas.

Alergias: NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS

# Exame físico
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica
FR: ❓ irpm | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA
Peso: ❓ kg

Orofaringe: hiperemia leve, sem exsudato, SEM sinais de epiglotite
Ausência de sialorreia ou disfagia
Pescoço: ausência de linfadenomegalias volumosas

AR: Estridor inspiratório [leve/moderado/grave]
[Com/Sem] tiragem intercostal
[Com/Sem] batimento de asa nasal
MV presente bilateralmente, sem RA

ACV: BRNF 2T, sem sopros

Abd: Flácido, indolor, RHA+

Neuro: Ativa, interagindo com o ambiente

# HD
- Laringotraqueíte viral aguda (Crupe) [leve/moderado/grave]

# Conduta
- Classificar gravidade (presença de estridor em repouso)
- Dexametasona VO ou IM (todos os casos)
- Nebulização com adrenalina (se moderado/grave)
- Observação 3-4h após adrenalina
- Alta se ausência de estridor em repouso
- Orientações de sinais de alarme
```

</details>

<details>
  <summary>Classificação de Gravidade do Crupe</summary>

| GRAVIDADE | ESTRIDOR | TIRAGEM | ENTRADA DE AR | CONSCIÊNCIA | CONDUTA |
|-----------|----------|---------|---------------|-------------|---------|
| **LEVE** | Ausente em repouso, presente ao choro | Ausente ou leve | Normal | Normal | Dexametasona VO |
| **MODERADO** | Presente em repouso | Moderada | Levemente diminuída | Normal | Dexametasona + Adrenalina NBZ |
| **GRAVE** | Acentuado em repouso | Grave + BAN | Muito diminuída | Agitado ou letárgico | Dexametasona + Adrenalina NBZ + Observação rigorosa |
| **IMINÊNCIA DE IRpA** | Pode estar ausente (exaustão) | Paradoxal | Mínima | Obnubilado | **IOT de EMERGÊNCIA** |

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### Crupe LEVE (sem estridor em repouso):

```
01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL, VO, dose única AGORA
    (Dose: 0,15-0,3 mg/kg – máx. 10 mg)

02. Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, se febre (T ≥ 37,8°C) ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

# Observação por 1-2 horas
# Alta com orientações se estável
```

##### Crupe MODERADO/GRAVE (com estridor em repouso):

```
01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL (0,6 mg/kg), IM ou EV, dose única AGORA
    (máx.: 16 mg)

02. Nebulização com Adrenalina 1mg/mL (pura) – ❓ mL + SF 0,9% qsp 5 mL
    (Dose: 0,5 mL/kg – máx. 5 mL)
    Pode repetir após 30 minutos se necessário

03. O2 suplementar úmido se SatO2 < 92% - cateter nasal 1-2 L/min

04. Dipirona 500mg/mL (15mg/kg) – Fazer ❓ mL + AD qsp 20 mL, EV lento, 
    se febre ou dor

# Observação por 3-4 horas após nebulização com adrenalina
# Alta se ausência de estridor em repouso após período de observação
```

##### Para casa (após alta do PS):

```
01. Dexametasona 0,1mg/mL elixir ––––––––––– 01 frasco
    Tomar ❓ mL (0,15 mg/kg), VO, 1x ao dia, por mais 1-2 dias
    (somente se não recebeu dexametasona injetável no PS)

02. Dipirona 500mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

03. Paracetamol 200mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    ALTERNATIVA: Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h ou 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 50 gotas/dose)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Manter a criança calma** – o choro e a agitação pioram o estridor
  - **Deixar no colo dos pais** sempre que possível
  - **Evitar manipulação excessiva** e procedimentos desnecessários inicialmente
  - **Avaliar rapidamente gravidade** pela presença de estridor em repouso
  - **NÃO visualizar orofaringe com abaixador de língua** se suspeita de epiglotite
  - **Oximetria de pulso** – manter SatO2 ≥ 92%
  - **Radiografia cervical lateral** – apenas se dúvida diagnóstica (sinal da torre/ponta de lápis)
  - 🚨 **RED FLAGS para diagnóstico diferencial:**
    - Febre alta + toxemia + sialorreia → **EPIGLOTITE** (garantir via aérea!)
    - Febre alta + piora progressiva + não responde à adrenalina → **TRAQUEÍTE BACTERIANA**
    - Início súbito sem pródromos → **ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO**

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- **CORTICOSTEROIDE** – BASE DO TRATAMENTO (todos os casos)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – Fazer 0,15 mL/kg (0,6 mg/kg), VO ou IM, dose única`
    - `Crupe leve: 0,15-0,3 mg/kg | Crupe moderado/grave: 0,6 mg/kg`
    - `Dose máxima: 16 mg (4 mL da apresentação 4mg/mL)`
  - **Alternativas:**
    - `Budesonida 0,25-0,5mg/mL – 2 mg NBZ (diluir 4 mL em igual volume de SF 0,9%), dose única`
    - `Prednisolona 3mg/mL – 1-2 mg/kg, VO, 1x/dia por 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - TODOS os casos de crupe (leve, moderado ou grave)
    - Reduz edema laríngeo, diminui necessidade de adrenalina e internação
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona injetável: 4mg/mL (ampola 2,5 mL) ou 8mg/mL
    - Dexametasona elixir: 0,1mg/mL (para uso oral/domiciliar)
    - Budesonida suspensão: 0,25mg/mL e 0,5mg/mL
    - Prednisolona solução: 3mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV | 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Dexametasona é a droga de escolha – ação rápida (2-3h) e duradoura
    - A via IM deve ser usada se criança vomitar ou não tolerar VO
    - **Dose única** é geralmente suficiente (meia-vida longa: 36-54h)
    - Regra prática dose IM/EV: Peso ÷ 6 = mL de Dexametasona 4mg/mL

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- **NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA** – CASOS MODERADOS/GRAVES
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – Fazer 0,5 mL/kg (máx. 5 mL), pura ou diluída em SF 0,9%`
    - `Nebulizar com O2 6-8 L/min por 10-15 minutos`
    - `Pode repetir a cada 20-30 minutos se necessário (até 3x)`
  - **Alternativas:**
    - `Adrenalina racêmica 2,25% – 0,05 mL/kg (máx. 0,5 mL) diluída em 3 mL SF 0,9%`
  - **Indicações:**
    - Crupe **moderado a grave** (estridor em repouso)
    - Efeito TEMPORÁRIO (duração 1-2 horas) – não altera curso da doença
  - **Apresentações:**
    - Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL (1:1000) – ampola 1 mL
  - **Via(s):** 💧 Inalatória (nebulização)
  - **Cuidados:**
    - **Regra prática:** Peso ÷ 2 = dose em mL (máximo 5 mL)
    - Efeito inicia em **10-30 minutos** e dura **1-2 horas**
    - ⚠️ **OBRIGATÓRIO** observação de **3-4 horas após** a nebulização
    - Alta somente se **ausência de estridor em repouso** após período de observação
    - Pode ocorrer efeito rebote – monitorar FC e estado clínico
    - Se necessitar >3 nebulizações → considerar internação
    - **Não resposta à adrenalina** → pensar em **traqueíte bacteriana**

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 500mg/mL (15-25 mg/kg) – Fazer Peso x 0,03 mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre/dor`
    - `Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx. 40 gts)`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 200mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor`
    - `Ibuprofeno 50mg/mL gotas – 2 gotas/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:**
    - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
    - Dor ou irritabilidade associada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona gotas: 500mg/mL (1 gota = 25 mg)
    - Dipirona injetável: 500mg/mL (ampola 2 mL = 1g)
    - Paracetamol gotas: 200mg/mL (1 gota = 10 mg)
    - Ibuprofeno gotas: 50mg/mL ou 100mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona EV: diluir e fazer lentamente
    - Dose máxima dipirona: 40 gotas/dose ou 2 mL injetável/dose
    - Paracetamol: máx. 75 mg/kg/dia
    - Evitar AINEs em lactentes < 6 meses

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- **OXIGENOTERAPIA** – SE HIPOXEMIA
  - **Prescrição prática:**
    - `O2 úmido por cateter nasal 1-2 L/min para manter SatO2 ≥ 92%`
    - `Máscara de Venturi se necessário maior FiO2`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 92% em ar ambiente
    - Sinais de desconforto respiratório grave
  - **Cuidados:**
    - Preferir O2 **umidificado** para não ressecar mucosas
    - Evitar máscaras que causem agitação na criança

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- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% – 20 mL/kg EV em 30-60 min (se desidratação ou acesso venoso necessário)`
    - `Preferir hidratação VO se criança estável e aceitando líquidos`
  - **Indicações:**
    - Desidratação
    - Febre alta
    - Recusa alimentar prolongada
  - **Cuidados:**
    - Manter aporte hídrico adequado – risco de SIADH em casos graves
    - Evitar sobrecarga hídrica

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **CORTICOSTEROIDE ORAL** (se não recebeu forma de depósito no PS)
  - **Prescrição:** `Dexametasona 0,1mg/mL elixir – Tomar Peso x 1,5 mL (0,15 mg/kg), VO, 1x/dia, por 1-2 dias`
  - **Indicações:** Manutenção do efeito anti-inflamatório para casos com risco de recorrência
  - **Apresentações:** Dexametasona elixir 0,1mg/mL (Decadron®)
  - **Posologia:** 0,15-0,3 mg/kg/dia, 1x ao dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Geralmente **não necessário** se recebeu Dexametasona IM ou EV no PS (meia-vida longa)
    - Tempo máximo: 3-5 dias
    - Regra prática: Peso ÷ 4 = mL/dose (para concentração 0,1mg/mL)
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 3mg/mL – Tomar Peso ÷ 3 mL, VO, 1x/dia por 3-5 dias`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Febre, dor, irritabilidade
  - **Apresentações:** Dipirona gotas 500mg/mL | Paracetamol gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** A cada 6/6h conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 40 gotas por dose
    - Intercalar com paracetamol se febre persistente
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 200mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor`

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- **IBUPROFENO** (alternativa anti-inflamatória)
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 50mg/mL gotas – Tomar 2 gotas/kg, VO, de 6/6h a 8/8h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Alternativa analgésica/antitérmica (> 6 meses)
  - **Apresentações:** Ibuprofeno gotas 50mg/mL (Alivium®) ou 100mg/mL
  - **Posologia:** 5-10 mg/kg/dose, máximo 40 mg/kg/dia
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em < 6 meses
    - Evitar uso prolongado
    - Administrar após alimentação
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 100mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h a 8/8h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - ✅ **Ambiente:** Manter ar úmido e fresco (umidificador ou banho morno com vapor)
  - ✅ **Conforto:** Deixar a criança em posição confortável, elevar cabeceira
  - ✅ **Hidratação:** Oferecer líquidos frequentemente (água, leite, sucos)
  - ✅ **Repouso:** Evitar choro excessivo e agitação (pioram o estridor)
  - ✅ **Ar frio:** Exposição ao ar frio noturno pode aliviar sintomas
  - ✅ **Evolução esperada:** Melhora em 2-3 dias, resolução completa em 5-7 dias
  - ⚠️ **RETORNAR IMEDIATAMENTE SE:**
    - Piora do estridor ou dificuldade para respirar
    - Tiragem intercostal ou uso de musculatura acessória
    - Cianose (coloração azulada dos lábios)
    - Babar ou dificuldade para engolir
    - Febre alta (> 39°C) persistente
    - Recusa alimentar ou sinais de desidratação
    - Sonolência excessiva ou irritabilidade intensa
    - Não melhora após 7 dias

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#### 📋 **CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO**

| CRITÉRIO | CONDUTA |
|----------|---------|
| Estridor em repouso persistente após 3-4h de observação | Internação para monitorização |
| Necessidade de >3 nebulizações com adrenalina | Internação |
| SatO2 < 92% persistente em ar ambiente | Internação + O2 |
| Sinais de exaustão respiratória | UTI Pediátrica |
| Suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana | Internação + ATB parenteral |
| Comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, imunodeficiência) | Baixo limiar para internação |
| Condição socioeconômica desfavorável/dificuldade de retorno | Considerar observação prolongada |

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#### ⚠️ **DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS**

| CONDIÇÃO | CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS |
|----------|------------------------------|
| **Epiglotite aguda** | Quadro agudo e fulminante, febre ALTA, toxemia, sialorreia, disfagia, posição em tripé, **SEM tosse** e **SEM rouquidão**, epiglote vermelho-cereja. **EMERGÊNCIA** - garantir via aérea! |
| **Traqueíte bacteriana** | Geralmente pós-crupe viral, febre ALTA, piora progressiva, **NÃO responde à adrenalina**, secreção purulenta. ATB parenteral (Oxacilina/Vancomicina) + considerar IOT |
| **Laringite estridulosa** | Início SÚBITO sem pródromos, despertar noturno com estridor, afebril, melhora espontânea rápida. Tratamento igual ao crupe |
| **Aspiração de corpo estranho** | Início súbito durante alimentação ou brincadeira, história de engasgo, sibilos localizados. RX tórax + broncoscopia |
| **Abscesso retrofaríngeo** | Febre, disfagia, rigidez de nuca, massa palpável, torcicolo. TC cervical + drenagem cirúrgica |
| **Angioedema/Anafilaxia** | História de exposição a alérgeno, urticária, edema facial, hipotensão. Adrenalina IM + corticoide |
| **Laringomalácia** | Estridor CRÔNICO desde primeiras semanas de vida, piora com choro/alimentação, melhora em prono. Nasofibrolaringoscopia |

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#### 🔬 **QUANDO SOLICITAR EXAMES**

- **Radiografia cervical lateral:**
  - Dúvida diagnóstica com epiglotite
  - Suspeita de corpo estranho
  - Achado: **Sinal da torre** ou **ponta de lápis** (estreitamento subglótico)
  
- **Radiografia de tórax:**
  - Suspeita de pneumonia associada
  - Desconforto respiratório desproporcional
  
- **Hemograma / PCR:**
  - Suspeita de infecção bacteriana secundária
  - Febre alta persistente
  
- **Gasometria:**
  - Crupe grave com sinais de IRpA

⚠️ **ATENÇÃO:** Na suspeita de **epiglotite**, NÃO manipular orofaringe e NÃO solicitar exames até garantir via aérea!

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J05.0**: Laringite obstrutiva aguda (Crupe)
- **J04.0**: Laringite aguda
- **J04.1**: Traqueíte aguda
- **J04.2**: Laringotraqueíte aguda
- **J05.1**: Epiglotite aguda