Crupe (Laringotraqueíte viral aguda) Guia prático para manejo do crupe no pronto-socorro pediátrico: classificação de gravidade, nebulização com adrenalina, dexametasona e critérios de alta. Atualizado 2025. Paciente típico: Criança de 6 meses a 3 anos com pródromos catarrais há 1-2 dias, evoluindo com tosse ladrante (metálica), rouquidão e estridor inspiratório, geralmente piorando à noite. Febre baixa e sem sinais de toxemia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica QP: "Tosse de cachorro" há ❓ dias HDA: Mãe refere que a criança iniciou há ❓ dias com coriza hialina e obstrução nasal leve. Evoluiu com tosse seca característica ("latido de cachorro"), rouquidão e "chiado" ao respirar, mais intenso à noite. Febre baixa (até 38,5°C). Nega dificuldade para engolir. Nega sialorreia. Nega posição antálgica preferencial. Melhora parcial com ar frio/úmido. ISDA: Nega diarreia, vômitos, exantema. Aceita líquidos. AP: Hígida, vacinação em dia. Nega internações prévias. Nega atopias conhecidas. Alergias: NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS # Exame físico REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica FR: ❓ irpm | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA Peso: ❓ kg Orofaringe: hiperemia leve, sem exsudato, SEM sinais de epiglotite Ausência de sialorreia ou disfagia Pescoço: ausência de linfadenomegalias volumosas AR: Estridor inspiratório [leve/moderado/grave] [Com/Sem] tiragem intercostal [Com/Sem] batimento de asa nasal MV presente bilateralmente, sem RA ACV: BRNF 2T, sem sopros Abd: Flácido, indolor, RHA+ Neuro: Ativa, interagindo com o ambiente # HD - Laringotraqueíte viral aguda (Crupe) [leve/moderado/grave] # Conduta - Classificar gravidade (presença de estridor em repouso) - Dexametasona VO ou IM (todos os casos) - Nebulização com adrenalina (se moderado/grave) - Observação 3-4h após adrenalina - Alta se ausência de estridor em repouso - Orientações de sinais de alarme Classificação de Gravidade do Crupe GRAVIDADE ESTRIDOR TIRAGEM ENTRADA DE AR CONSCIÊNCIA CONDUTA LEVE Ausente em repouso, presente ao choro Ausente ou leve Normal Normal Dexametasona VO MODERADO Presente em repouso Moderada Levemente diminuída Normal Dexametasona + Adrenalina NBZ GRAVE Acentuado em repouso Grave + BAN Muito diminuída Agitado ou letárgico Dexametasona + Adrenalina NBZ + Observação rigorosa IMINÊNCIA DE IRpA Pode estar ausente (exaustão) Paradoxal Mínima Obnubilado IOT de EMERGÊNCIA Prescrição para paciente típico Crupe LEVE (sem estridor em repouso): 01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL, VO, dose única AGORA (Dose: 0,15-0,3 mg/kg – máx. 10 mg) 02. Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, se febre (T ≥ 37,8°C) ou dor (máx.: 40 gotas/dose) # Observação por 1-2 horas # Alta com orientações se estável Crupe MODERADO/GRAVE (com estridor em repouso): 01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL (0,6 mg/kg), IM ou EV, dose única AGORA (máx.: 16 mg) 02. Nebulização com Adrenalina 1mg/mL (pura) – ❓ mL + SF 0,9% qsp 5 mL (Dose: 0,5 mL/kg – máx. 5 mL) Pode repetir após 30 minutos se necessário 03. O2 suplementar úmido se SatO2 < 92% - cateter nasal 1-2 L/min 04. Dipirona 500mg/mL (15mg/kg) – Fazer ❓ mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre ou dor # Observação por 3-4 horas após nebulização com adrenalina # Alta se ausência de estridor em repouso após período de observação Para casa (após alta do PS): 01. Dexametasona 0,1mg/mL elixir ––––––––––– 01 frasco Tomar ❓ mL (0,15 mg/kg), VO, 1x ao dia, por mais 1-2 dias (somente se não recebeu dexametasona injetável no PS) 02. Dipirona 500mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx.: 40 gotas/dose) 03. Paracetamol 200mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco ALTERNATIVA: Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h ou 6/6h, se febre ou dor (máx.: 50 gotas/dose)     🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Manter a criança calma – o choro e a agitação pioram o estridor Deixar no colo dos pais sempre que possível Evitar manipulação excessiva e procedimentos desnecessários inicialmente Avaliar rapidamente gravidade pela presença de estridor em repouso NÃO visualizar orofaringe com abaixador de língua se suspeita de epiglotite Oximetria de pulso – manter SatO2 ≥ 92% Radiografia cervical lateral – apenas se dúvida diagnóstica (sinal da torre/ponta de lápis) 🚨 RED FLAGS para diagnóstico diferencial: Febre alta + toxemia + sialorreia → EPIGLOTITE (garantir via aérea!) Febre alta + piora progressiva + não responde à adrenalina → TRAQUEÍTE BACTERIANA Início súbito sem pródromos → ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO   CORTICOSTEROIDE – BASE DO TRATAMENTO (todos os casos) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – Fazer 0,15 mL/kg (0,6 mg/kg), VO ou IM, dose única Crupe leve: 0,15-0,3 mg/kg | Crupe moderado/grave: 0,6 mg/kg Dose máxima: 16 mg (4 mL da apresentação 4mg/mL) Alternativas: Budesonida 0,25-0,5mg/mL – 2 mg NBZ (diluir 4 mL em igual volume de SF 0,9%), dose única Prednisolona 3mg/mL – 1-2 mg/kg, VO, 1x/dia por 3-5 dias Indicações: TODOS os casos de crupe (leve, moderado ou grave) Reduz edema laríngeo, diminui necessidade de adrenalina e internação Apresentações: Dexametasona injetável: 4mg/mL (ampola 2,5 mL) ou 8mg/mL Dexametasona elixir: 0,1mg/mL (para uso oral/domiciliar) Budesonida suspensão: 0,25mg/mL e 0,5mg/mL Prednisolona solução: 3mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV | 💧 Inalatória Cuidados: Dexametasona é a droga de escolha – ação rápida (2-3h) e duradoura A via IM deve ser usada se criança vomitar ou não tolerar VO Dose única é geralmente suficiente (meia-vida longa: 36-54h) Regra prática dose IM/EV: Peso ÷ 6 = mL de Dexametasona 4mg/mL   NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA – CASOS MODERADOS/GRAVES Prescrição prática: Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – Fazer 0,5 mL/kg (máx. 5 mL), pura ou diluída em SF 0,9% Nebulizar com O2 6-8 L/min por 10-15 minutos Pode repetir a cada 20-30 minutos se necessário (até 3x) Alternativas: Adrenalina racêmica 2,25% – 0,05 mL/kg (máx. 0,5 mL) diluída em 3 mL SF 0,9% Indicações: Crupe moderado a grave (estridor em repouso) Efeito TEMPORÁRIO (duração 1-2 horas) – não altera curso da doença Apresentações: Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL (1:1000) – ampola 1 mL Via(s): 💧 Inalatória (nebulização) Cuidados: Regra prática: Peso ÷ 2 = dose em mL (máximo 5 mL) Efeito inicia em 10-30 minutos e dura 1-2 horas ⚠️ OBRIGATÓRIO observação de 3-4 horas após a nebulização Alta somente se ausência de estridor em repouso após período de observação Pode ocorrer efeito rebote – monitorar FC e estado clínico Se necessitar >3 nebulizações → considerar internação Não resposta à adrenalina → pensar em traqueíte bacteriana   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 500mg/mL (15-25 mg/kg) – Fazer Peso x 0,03 mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre/dor Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx. 40 gts) Alternativas: Paracetamol 200mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor Ibuprofeno 50mg/mL gotas – 2 gotas/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Febre (Tax ≥ 37,8°C) Dor ou irritabilidade associada Apresentações: Dipirona gotas: 500mg/mL (1 gota = 25 mg) Dipirona injetável: 500mg/mL (ampola 2 mL = 1g) Paracetamol gotas: 200mg/mL (1 gota = 10 mg) Ibuprofeno gotas: 50mg/mL ou 100mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona EV: diluir e fazer lentamente Dose máxima dipirona: 40 gotas/dose ou 2 mL injetável/dose Paracetamol: máx. 75 mg/kg/dia Evitar AINEs em lactentes < 6 meses   OXIGENOTERAPIA – SE HIPOXEMIA Prescrição prática: O2 úmido por cateter nasal 1-2 L/min para manter SatO2 ≥ 92% Máscara de Venturi se necessário maior FiO2 Indicações: SatO2 < 92% em ar ambiente Sinais de desconforto respiratório grave Cuidados: Preferir O2 umidificado para não ressecar mucosas Evitar máscaras que causem agitação na criança   HIDRATAÇÃO Prescrição prática: SF 0,9% – 20 mL/kg EV em 30-60 min (se desidratação ou acesso venoso necessário) Preferir hidratação VO se criança estável e aceitando líquidos Indicações: Desidratação Febre alta Recusa alimentar prolongada Cuidados: Manter aporte hídrico adequado – risco de SIADH em casos graves Evitar sobrecarga hídrica     🏠 PARA CASA CORTICOSTEROIDE ORAL (se não recebeu forma de depósito no PS) Prescrição: Dexametasona 0,1mg/mL elixir – Tomar Peso x 1,5 mL (0,15 mg/kg), VO, 1x/dia, por 1-2 dias Indicações: Manutenção do efeito anti-inflamatório para casos com risco de recorrência Apresentações: Dexametasona elixir 0,1mg/mL (Decadron®) Posologia: 0,15-0,3 mg/kg/dia, 1x ao dia pela manhã Cuidados: Geralmente não necessário se recebeu Dexametasona IM ou EV no PS (meia-vida longa) Tempo máximo: 3-5 dias Regra prática: Peso ÷ 4 = mL/dose (para concentração 0,1mg/mL) Alternativa(s): Prednisolona 3mg/mL – Tomar Peso ÷ 3 mL, VO, 1x/dia por 3-5 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Febre, dor, irritabilidade Apresentações: Dipirona gotas 500mg/mL | Paracetamol gotas 200mg/mL Posologia: A cada 6/6h conforme necessidade Cuidados: Dose máxima: 40 gotas por dose Intercalar com paracetamol se febre persistente Alternativa(s): Paracetamol 200mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor   IBUPROFENO (alternativa anti-inflamatória) Prescrição: Ibuprofeno 50mg/mL gotas – Tomar 2 gotas/kg, VO, de 6/6h a 8/8h, se febre ou dor Indicações: Alternativa analgésica/antitérmica (> 6 meses) Apresentações: Ibuprofeno gotas 50mg/mL (Alivium®) ou 100mg/mL Posologia: 5-10 mg/kg/dose, máximo 40 mg/kg/dia Cuidados: Contraindicado em < 6 meses Evitar uso prolongado Administrar após alimentação Alternativa(s): Ibuprofeno 100mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h a 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ✅ Ambiente: Manter ar úmido e fresco (umidificador ou banho morno com vapor) ✅ Conforto: Deixar a criança em posição confortável, elevar cabeceira ✅ Hidratação: Oferecer líquidos frequentemente (água, leite, sucos) ✅ Repouso: Evitar choro excessivo e agitação (pioram o estridor) ✅ Ar frio: Exposição ao ar frio noturno pode aliviar sintomas ✅ Evolução esperada: Melhora em 2-3 dias, resolução completa em 5-7 dias ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE SE: Piora do estridor ou dificuldade para respirar Tiragem intercostal ou uso de musculatura acessória Cianose (coloração azulada dos lábios) Babar ou dificuldade para engolir Febre alta (> 39°C) persistente Recusa alimentar ou sinais de desidratação Sonolência excessiva ou irritabilidade intensa Não melhora após 7 dias     📋 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO CRITÉRIO CONDUTA Estridor em repouso persistente após 3-4h de observação Internação para monitorização Necessidade de >3 nebulizações com adrenalina Internação SatO2 < 92% persistente em ar ambiente Internação + O2 Sinais de exaustão respiratória UTI Pediátrica Suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana Internação + ATB parenteral Comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, imunodeficiência) Baixo limiar para internação Condição socioeconômica desfavorável/dificuldade de retorno Considerar observação prolongada     ⚠️ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS CONDIÇÃO CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS Epiglotite aguda Quadro agudo e fulminante, febre ALTA, toxemia, sialorreia, disfagia, posição em tripé, SEM tosse e SEM rouquidão , epiglote vermelho-cereja. EMERGÊNCIA - garantir via aérea! Traqueíte bacteriana Geralmente pós-crupe viral, febre ALTA, piora progressiva, NÃO responde à adrenalina , secreção purulenta. ATB parenteral (Oxacilina/Vancomicina) + considerar IOT Laringite estridulosa Início SÚBITO sem pródromos, despertar noturno com estridor, afebril, melhora espontânea rápida. Tratamento igual ao crupe Aspiração de corpo estranho Início súbito durante alimentação ou brincadeira, história de engasgo, sibilos localizados. RX tórax + broncoscopia Abscesso retrofaríngeo Febre, disfagia, rigidez de nuca, massa palpável, torcicolo. TC cervical + drenagem cirúrgica Angioedema/Anafilaxia História de exposição a alérgeno, urticária, edema facial, hipotensão. Adrenalina IM + corticoide Laringomalácia Estridor CRÔNICO desde primeiras semanas de vida, piora com choro/alimentação, melhora em prono. Nasofibrolaringoscopia     🔬 QUANDO SOLICITAR EXAMES Radiografia cervical lateral: Dúvida diagnóstica com epiglotite Suspeita de corpo estranho Achado: Sinal da torre ou ponta de lápis (estreitamento subglótico) Radiografia de tórax: Suspeita de pneumonia associada Desconforto respiratório desproporcional Hemograma / PCR: Suspeita de infecção bacteriana secundária Febre alta persistente Gasometria: Crupe grave com sinais de IRpA ⚠️ ATENÇÃO: Na suspeita de epiglotite , NÃO manipular orofaringe e NÃO solicitar exames até garantir via aérea!     🔎 CID-10: J05.0 : Laringite obstrutiva aguda (Crupe) J04.0 : Laringite aguda J04.1 : Traqueíte aguda J04.2 : Laringotraqueíte aguda J05.1 : Epiglotite aguda