Dengue

Guia prático de atendimento e prescrição para dengue com classificação em grupos, sinais de alarme, hidratação adequada, tratamento sintomático e orientações de retorno.

Paciente típico: Adulto previamente hígido, apresentando febre alta de início súbito, cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração, durante período epidêmico.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere febre alta (38-40°C) há ❓ dias, de início súbito, acompanhada de cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração. 
Relata náuseas, com ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. 
Nega rash cutâneo até o momento. Nega sangramentos espontâneos. 
Nega dor abdominal intensa ou contínua. Nega tontura postural ou síncope. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento.
Neurológico: consciente, orientado, sem sinais de irritação meníngea.
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV+ sem RA. Ausência de tiragem ou sinais de esforço respiratório.
Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado não palpável. Sem sinais de irritação peritoneal. Ausência de ascite.
Pele: sem petéquias ou equimoses. Mucosas: hidratadas, sem sangramentos.


# HD
- Dengue Grupo A (dengue clássica sem sinais de alarme)

# Conduta
- Oriento hidratação oral vigorosa
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento EVITAR uso de AINEs e AAS devido ao risco de sangramento
- Oriento sobre sinais de alarme
- Repouso domiciliar e retorno imediato se necessário

# MEDICAÇÃO DE ATAQUE
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
02. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

# HIDRATAÇÃO (se vômitos persistentes ou intolerância VO)
03. SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500mL – EV

01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor.

02. ONDANSETRONA 08mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

03. SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) ––––––––––– 5 sachês
Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada/fervida. Beber ao longo do dia.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Classificação de risco: Avaliar sinais vitais e presença de sinais de alarme
  • Definir grupo prognóstico: A, B, C ou D (ver classificação abaixo)
  • Prova do laço: Realizar em todo paciente sem petéquias e sem sinais de alarme para diferenciar grupo A do B
  • Solicitar exames laboratoriais se:
    • Grupo B (manifestações hemorrágicas ou grupos de risco)
    • Grupo C ou D (sinais de alarme ou choque)
    • Hemograma com plaquetas e hematócrito
    • Considerar: transaminases, albumina, coagulograma (se sangramento)
  • Sinais de alarme (internação obrigatória):
    • Dor abdominal intensa e contínua
    • Vômitos persistentes
    • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico)
    • Hipotensão postural ou lipotimia
    • Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal
    • Sangramento de mucosas
    • Letargia e/ou irritabilidade
    • Aumento progressivo do hematócrito (> 10%)
  • CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
    • ❌ AAS (ácido acetilsalicílico)
    • ❌ Anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, etc.)
    • ❌ Injeções intramusculares desnecessárias (risco de hematoma)

CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DA DENGUE:

GRUPO A: Dengue sem manifestações hemorrágicas (prova do laço negativa) e sem sinais de alarme. Sem comorbidades, sem risco social ou condições clínicas especiais.

• Conduta: Manejo ambulatorial, hidratação oral, sintomáticos

GRUPO B: Dengue com manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço positiva), sem sinais de alarme. OU pacientes dos seguintes grupos de risco mesmo sem hemorragia: lactentes, gestantes, idade > 65 anos, comorbidades (HAS, DM, DPOC, doenças hematológicas, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes), risco social.

• Conduta: Observação clínica + exames (hemograma). Se Plaq > 100.000 e Ht sem aumento > 10%: alta com retorno em 24-48h. Se Plaq < 100.000 ou Ht elevado: internação para hidratação venosa

GRUPO C: Dengue com sinais de alarme, com ou sem manifestações hemorrágicas, ausência de sinais de choque.

• Conduta: INTERNAÇÃO obrigatória para hidratação venosa e monitorização

GRUPO D: Dengue com sinais de choque, desconforto respiratório grave ou manifestações hemorrágicas graves.

• Conduta: INTERNAÇÃO EM UTI para reposição volêmica agressiva e suporte avançado

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF 0,9%, EV lento em 15 min
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, agora
    • Paracetamol 200mg/mL solução oral – 35 gotas (1g), VO, agora
  • Indicações:
    • Febre (Tax > 37,8°C)
    • Dor (cefaleia, mialgia, dor retro-orbitária)
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL); comprimidos 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL
    • Paracetamol: comprimidos 500mg e 750mg; solução oral 200mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dipirona: dose máxima 4g/dia (intervalo mínimo 6/6h)
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia; reduzir para 3g/dia em idosos e hepatopatas; intervalo mínimo 6/6h (pode ser usado 8/8h)
    • ⚠️ NUNCA prescrever AAS ou AINEs na dengue (risco de sangramento)
    • Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL de SF 0,9%, EV lento
  • Alternativas:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 min
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento
  • Indicações:
    • Náuseas
    • Vômitos
    • Melhora da tolerância à hidratação oral
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
    • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL e 8mg/4mL; comprimidos 4mg e 8mg
    • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Bromoprida: evitar em < 16 anos (risco de reações extrapiramidais); dose máxima 30mg/dia
    • Ondansetrona: pode prolongar QT; dose máxima 32mg/dia; segura em gestantes
    • Metoclopramida: evitar em < 18 anos; risco de reações extrapiramidais; dose máxima 30mg/dia
    • Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

• HIDRATAÇÃO VENOSA (Grupos B, C e D com indicação de internação)

  GRUPO B (internados):

  • Fase inicial:
    • Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 7 mL/kg/h, EV, durante 1-2 horas
    • Seguido por: 3 a 5 mL/kg/h durante 2-4 horas
    • Seguido por: 2 a 3 mL/kg/h de manutenção
  • Se não houver melhora clínico-laboratorial:
    • Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV
    • Alvo: débito urinário > 0,5 mL/kg/h

  GRUPO C (sinais de alarme):

  • Fase de expansão inicial:
    • Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV, durante 1 hora
  • Se resposta apropriada: seguir esquema do Grupo B
  • Se sem melhora após 1h:
    • Ringer Lactato ou SF 0,9% – 10 a 20 mL/kg em bolus, EV, em 20-30 min
    • Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário
    • Se refratário: considerar drogas vasoativas e UTI

  GRUPO D (choque):

  • Ressuscitação inicial:

    • Ringer Lactato ou SF 0,9% – 20 mL/kg em bolus, EV, em 15 min
    • Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário

  • Se choque refratário ou Ht continua subindo:

    • Considerar coloide: Dextran 40 – 10 a 20 mL/kg, EV, em 30 min (ou albumina)
    • Considerar hemoderivados se sangramento ativo
    • Drogas vasoativas
    • Transferência para UTI

  • Cuidados especiais:

    • ⚠️ IDOSOS: Risco aumentado de sobrecarga volêmica (monitorar ausculta pulmonar para crepitações)
    • Monitorar: PA, FC, débito urinário, hematócrito (2/2h inicialmente)
    • Plaquetas: dosar a cada 12h
    • Ringer Lactato é preferível ao SF 0,9% por estudos em dengue

• ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso)
  • Prescrição prática:
    • Dexclorfeniramina 5mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, agora
  • Alternativas:
    • Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Indicações:
    • Prurido intenso associado ao exantema
    • Reação alérgica leve
  • Apresentações:
    • Dexclorfeniramina: ampolas 5mg/1mL; comprimidos 2mg; xarope 0,4mg/mL
    • Prometazina: ampolas 50mg/2mL; comprimidos 25mg
  • Via(s): 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Causar sonolência (orientar paciente)
    • Evitar em glaucoma de ângulo fechado e hipertrofia prostática
    • Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

🏠 PARA CASA

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor
  • Indicações: Controle de febre (> 37,8°C) e dor (cefaleia, mialgia, artralgia)
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL
  • Posologia: 500mg a 1g, VO, de 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  • Cuidados:
    • Não ultrapassar 4g/dia
    • Intervalo mínimo de 6 horas entre as doses
    • Pode causar hipotensão em doses altas ou infusão rápida
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se febre ou dor (dose máxima: 4g/dia; preferir 3g/dia em idosos; intervalo pode ser de 6/6h se necessário)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito
  • Indicações: Controle de náuseas e vômitos
  • Apresentações: Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  • Posologia: 10mg, VO, de 8/8h, se necessário (dose máxima: 30mg/dia)
  • Cuidados:
    • Evitar em menores de 16 anos
    • Pode causar sonolência e reações extrapiramidais
    • Usar apenas se sintomas presentes
  • Alternativa(s):
    • Ondansetrona 4mg ou 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito (mais eficaz, porém mais cara; segura em gestantes)
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito (evitar em < 18 anos)

• ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido)
  • Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se coceira
  • Indicações: Alívio do prurido associado ao exantema da dengue
  • Apresentações: Comprimidos 10mg; xarope 1mg/mL
  • Posologia: 10mg, VO, 1x ao dia (dose máxima: 10mg/dia)
  • Cuidados:
    • Preferir anti-histamínicos de segunda geração (menos sedativos)
    • Uso apenas se sintomas presentes
  • Alternativa(s):
    • Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se coceira (pode causar mais sonolência)
    • Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se coceira intensa

• HIDRATAÇÃO ORAL (FUNDAMENTAL)
  • Prescrição: Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 sachê em 1 litro de água. Ingerir conforme volume prescrito por dia
  • Indicações: Reposição hidroeletrolítica durante fase febril
  • Apresentações: Sachês com sais de reidratação oral
  • Posologia:
    • Adultos: 60 mL/kg/dia
      • 1/3 do volume com SRO
      • 2/3 do volume com líquidos caseiros (água, sucos, água de coco, chás, soro caseiro)
    • Crianças:
      • < 10kg: 130 mL/kg/dia
      • 10-20kg: 100 mL/kg/dia

      • 20kg: 80 mL/kg/dia

  • Cuidados:
    • MANTER HIDRATAÇÃO DURANTE TODO O PERÍODO FEBRIL E POR 24-48H APÓS DEFERVESCÊNCIA
    • Orientar ingestão fracionada ao longo do dia
    • Se vômitos, ofertar volumes pequenos e frequentes
    • Soro caseiro: 1 litro de água + 1 colher de sopa cheia de açúcar (20g) + 1 colher de café de sal (3,5g)

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  ⚠️ RETORNE IMEDIATAMENTE À EMERGÊNCIA SE APRESENTAR:

  • Dor abdominal intensa e contínua
  • Vômitos persistentes (não consegue reter líquidos)
  • Sangramentos: nariz, gengivas, fezes escuras, vômitos com sangue, menstruação intensa
  • Tontura ao se levantar ou desmaios
  • Extremidades frias e pele pegajosa
  • Sonolência excessiva ou confusão mental
  • Diminuição do volume urinário
  • Dificuldade respiratória ou dor no peito
  • Manchas vermelhas na pele (petéquias)

  EVOLUÇÃO ESPERADA:

  • Febre dura em média 3 a 7 dias
  • O período mais crítico é na defervescência da febre (48h após a febre ceder): momento de maior risco de complicações
  • Fase de recuperação: pode haver fadiga e fraqueza por semanas
  • Exantema pode surgir entre 3º e 6º dias, com prurido intenso

  RESTRIÇÕES E CUIDADOS:

  • Repouso: Recomendado durante o período febril
  • Atividade física: Evitar exercícios intensos até completa recuperação (mínimo 7 dias após defervescência)
  • Trabalho/Escola: Afastamento durante período febril + 24h após defervescência (geralmente 5-10 dias)
  • Medicações PROIBIDAS:
    • ❌ Aspirina (AAS)
    • ❌ Anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida)
    • ❌ Injeções intramusculares desnecessárias
  • Alimentação: Dieta livre, leve, fracionada; evitar alimentos gordurosos se náuseas

  HIDRATAÇÃO (MUITO IMPORTANTE):

  • Ingerir líquidos abundantes mesmo se sem sede
  • Total recomendado para adulto de 70kg: 4.200 mL por dia, sendo:
    • 1.400 mL de soro de reidratação oral (SRO)
    • 2.800 mL de líquidos caseiros (água, sucos naturais, água de coco, chás, soro caseiro)
  • Continuar hidratação por 24-48h após fim da febre

  SEGUIMENTO:

  • Retornar em 24-48h para reavaliação clínica (mesmo sem sintomas de alarme)
  • Levar este receituário e anotar sintomas apresentados
  • Se Grupo B ou exames alterados: retornar para novo hemograma conforme orientado
  • Após alta definitiva: acompanhamento com médico da atenção básica em 7 dias

  NOTIFICAÇÃO:

  • Dengue é doença de notificação compulsória
  • Evitar criadouros do mosquito Aedes aegypti (água parada)

🔎 CID-10:

• A90: Dengue [dengue clássico]
• A91: Febre hemorrágica devida ao vírus da dengue
• B50: Malária por Plasmodium falciparum (diagnóstico diferencial)
• A92.0: Febre de Chikungunya (diagnóstico diferencial)
• A92.8: Outras febres virais especificadas transmitidas por mosquitos (Zika)