Dismenorreia

Guia prático de prescrição para dismenorreia: diagnóstico, tratamento no PS com analgésicos e anti-inflamatórios, medicações para alta hospitalar e orientações ao paciente.

Paciente típico: Mulher jovem, idade reprodutiva, com dor pélvica tipo cólica de intensidade moderada a severa, que se inicia 1-2 dias antes ou no início da menstruação, durando 24-72 horas, podendo estar associada a náuseas, cefaleia e dor lombar.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor pélvica tipo cólica, de intensidade moderada a intensa, iniciada há ❓ dias, coincidindo com o início do ciclo menstrual. DUM há ❓ dias. Relata ❓ episódios de dor nas últimas 24h. Refere náuseas, cefaleia e dor lombar associadas. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento anormal. Nega dispareunia. Nega alergias medicamentosas.

Ciclo menstrual regular de ❓ dias, fluxo habitual, sem sangramento intermenstrual. Nega sintomas urinários ou intestinais associados. Nega uso de contraceptivos hormonais.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, consciente e orientada, lúcida, normocorada, hidratada, eupneica, acianótica.
Abdome plano, flácido, doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. Sem defesa abdominal. Sinal de Blumberg ausente.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Dismenorreia primária

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Alta hospitalar com medicações para controle sintomático
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 2 dias.

01. Escopolamina + Dipirona 4+500mg/mL – 01 ampola + ABD, EV.
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + abd, EV.

01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual, se dor

02. ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 10mg+250mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliar intensidade da dor (escala visual analógica)
  • Caracterizar o padrão menstrual: DUM, duração do ciclo, relação temporal da dor com menstruação
  • Excluir diagnósticos diferenciais: gestação (solicitar β-HCG se dúvida), doença inflamatória pélvica, endometriose, gestação ectópica, abortamento
  • Avaliar sinais de alarme: febre, corrimento purulento, dor à mobilização cervical intensa, defesa abdominal
  • Exame físico completo: especular e toque vaginal para excluir patologias secundárias
  • Na dismenorreia primária: exame físico normal, dor cíclica típica, sem sintomas associados sugestivos de patologia pélvica
  • Sinais de alarme que sugerem dismenorreia secundária: dor pélvica crônica (não apenas no período menstrual), dispareunia, infertilidade, sangramento irregular, sintomas urinários/intestinais, início da dor anos após menarca

• ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
    • Escopolamina + Dipirona 20mg+500mg/5mL – 01 ampola (5mL), IM profundo
  • Alternativas:
    • Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, se dor refratária
    • Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9% 10mL, EV lento, se dor intensa refratária
  • Indicações:
    • Dor pélvica tipo cólica de intensidade leve a moderada
    • Primeira linha no manejo da dismenorreia
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
    • Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg+500mg/5mL
    • Tramadol: ampola 100mg/2mL
    • Morfina: ampola 10mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    • Tramadol: pode causar náuseas, vômitos, tontura; evitar em pacientes com história de convulsões; dose máxima 400mg/dia
    • Morfina: monitorizar depressão respiratória; titular dose conforme resposta; evitar em insuficiência respiratória grave
    • Idade mínima dipirona: sem restrição específica em doses adequadas ao peso

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo
    • Tenoxicam 40mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo OU diluir em 100-250mL SF0,9%, EV lento
    • Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
  • Alternativas:
    • Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Indicações:
    • Tratamento de primeira linha da dismenorreia primária
    • Reduz produção de prostaglandinas, principal mecanismo da dor menstrual
    • Iniciar preferencialmente no início dos sintomas ou da menstruação
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    • Tenoxicam: ampola 40mg/2mL (pó + diluente)
    • Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicados em úlcera péptica ativa, gastrite aguda, insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    • Evitar em pacientes com história de sangramento gastrointestinal
    • Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas (risco cardiovascular)
    • Idade mínima: geralmente evitar em menores de 12 anos
    • Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    • Dose máxima tenoxicam: 40mg/dia
    • Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia
    • Administração IM deve ser profunda em região glútea
    • Associar protetor gástrico se uso prolongado ou fatores de risco

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos associados à dismenorreia
    • Sintomas gastrointestinais relacionados à liberação de prostaglandinas
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida/Metoclopramida: evitar em epilepsia, doença de Parkinson, feocromocitoma
    • Risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    • Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; evitar em cardiopatias com alteração de condução
    • Idade mínima: bromoprida > 6 anos; ondansetrona > 1 mês; metoclopramida > 1 ano
    • Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia

• HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário)
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL, EV, para correr em ❓ horas
  • Indicações:
    • Paciente com vômitos importantes
    • Sinais de desidratação
    • Via de acesso para administração de medicações EV
  • Cuidados:
    • Avaliar necessidade real de hidratação
    • Adequar volume e velocidade ao estado clínico da paciente

🏠 PARA CASA

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual ou enquanto houver dor
  • Indicações: Tratamento de primeira linha da dismenorreia; inibição da síntese de prostaglandinas
  • Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  • Posologia:
    • Dose usual: 600mg de 8/8h ou 400mg de 6/6h
    • Iniciar preferencialmente no início da menstruação ou ao primeiro sinal de dor
    • Duração: 2-3 dias ou conforme necessidade
  • Cuidados:
    • Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    • Evitar em pacientes com gastrite, úlcera péptica ou histórico de sangramento gastrointestinal
    • Contraindicado em insuficiência renal grave
    • Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas
    • Dose máxima: 2400mg/dia (uso por curto período)
    • Se não houver resposta após 2-3 ciclos, reavaliar diagnóstico
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 3 dias, se dor
    • Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor
    • Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor

• ANALGÉSICO SIMPLES
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Analgesia e antitérmico; adjuvante no controle da dor
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; solução oral 500mg/mL (gotas)
  • Posologia:
    • Dose usual: 500-1000mg de 6/6h
    • Gotas: 20-40 gotas (500-1000mg) de 6/6h
    • Uso sob demanda (se necessário)
  • Cuidados:
    • Evitar em pacientes com hipersensibilidade a pirazolonas
    • Dose máxima: 4g/dia
    • Pode ser associado a AINE para melhor controle da dor
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)

• ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição: Escopolamina + Dipirona (10mg+250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais
  • Indicações: Alívio de cólicas menstruais; ação antiespasmódica sobre musculatura lisa uterina
  • Apresentações: Comprimidos 10mg+250mg; gotas 6,67mg+333,4mg/mL
  • Posologia:
    • Dose usual: 1 comprimido de 8/8h
    • Gotas: 20-40 gotas de 8/8h
    • Uso sob demanda conforme sintomas
  • Cuidados:
    • Pode causar boca seca, visão turva, sonolência
    • Evitar em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, megacólon
    • Não dirigir ou operar máquinas se apresentar sonolência

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
  • Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à dismenorreia
  • Apresentações: Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  • Posologia:
    • Dose usual: 10mg de 8/8h
    • Gotas: 25 gotas (10mg) de 8/8h
    • Uso sob demanda
  • Cuidados:
    • Risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens)
    • Evitar em epilepsia e doença de Parkinson
    • Suspender se surgirem movimentos involuntários
    • Dose máxima: 30mg/dia
  • Alternativa(s):
    • Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (uso sob demanda)
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (dose máxima: 30mg/dia)

• ANTICONCEPÇÃO HORMONAL (considerar para casos recorrentes)
  • Orientação:
    • Para pacientes com dismenorreia recorrente e que desejam anticoncepção, considerar encaminhamento para início de contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio
    • A anticoncepção hormonal reduz espessura endometrial e consequentemente a produção de prostaglandinas
    • Agendar consulta ambulatorial com ginecologista ou médico de família para avaliação e prescrição adequada
    • Não iniciar no pronto-socorro; orientar procura de atendimento ambulatorial

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar ao PS se apresentar:
    • Piora da dor abdominal ou dor que não melhora com medicações
    • Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    • Corrimento vaginal com odor fétido ou aspecto purulento
    • Sangramento menstrual muito aumentado (encharca absorvente em < 1-2 horas)
    • Vômitos persistentes que impedem alimentação ou hidratação
    • Tonturas importantes ou desmaios
    • Dor à relação sexual (dispareunia)
    • Sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria)
  • Recuperação esperada:
    • Melhora gradual da dor nas primeiras 24-48 horas com o tratamento
    • Resolução completa dos sintomas em 2-3 dias (duração típica da dismenorreia)
    • Se não houver melhora após 3 dias, procurar reavaliação médica
  • Medidas não farmacológicas:
    • Aplicar calor local no abdome inferior (bolsa térmica, compressa morna) por 20 minutos, várias vezes ao dia
    • Manter repouso relativo durante os primeiros dias do ciclo
    • Evitar estresse emocional
    • Prática regular de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação) - estudos mostram redução da intensidade da dismenorreia
    • Técnicas de relaxamento: yoga, meditação, acupuntura
  • Alimentação:
    • Dieta anti-inflamatória: aumentar consumo de ômega-3 (peixes), frutas e vegetais
    • Reduzir alimentos ricos em gordura saturada
    • Aumentar ingestão de líquidos (água, chás)
    • Evitar cafeína e álcool durante o período menstrual
  • Suplementação que pode auxiliar:
    • Vitamina B1 (tiamina) 100mg/dia
    • Vitamina E 400 UI/dia
    • Magnésio 300-500mg/dia
    • Ômega-3 (óleo de peixe)
    • Observação: suplementos devem ser discutidos com médico antes do início
  • Seguimento:
    • Se dismenorreia persistente ou recorrente: agendar consulta com ginecologista
    • Considerar investigação para dismenorreia secundária se: dor iniciou anos após menarca, presença de outros sintomas (dispareunia, sangramento irregular, infertilidade), dor não melhora com tratamento adequado
    • Discutir opções de anticoncepção hormonal para controle de sintomas recorrentes
  • Vida sexual:
    • Pode manter relações sexuais se não houver desconforto
    • Uso de preservativo recomendado para prevenção de ISTs
    • Se dor durante ou após relação sexual, procurar avaliação médica (pode indicar endometriose ou outras patologias)
  • Atividades:
    • Evitar atividades físicas intensas durante os dias de dor mais intensa
    • Retornar às atividades normais conforme tolerância
    • Exercícios leves podem ajudar no alívio da dor

🔎 CID-10:

• N94.4: Dismenorreia primária
• N94.5: Dismenorreia secundária
• N94.6: Dismenorreia não especificada