# Dismenorreia

Guia prático de prescrição para dismenorreia: diagnóstico, tratamento no PS com analgésicos e anti-inflamatórios, medicações para alta hospitalar e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Mulher jovem, idade reprodutiva, com dor pélvica tipo cólica de intensidade moderada a severa, que se inicia 1-2 dias antes ou no início da menstruação, durando 24-72 horas, podendo estar associada a náuseas, cefaleia e dor lombar.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere dor pélvica tipo cólica, de intensidade moderada a intensa, iniciada há ❓ dias, coincidindo com o início do ciclo menstrual. DUM há ❓ dias. Relata ❓ episódios de dor nas últimas 24h. Refere náuseas, cefaleia e dor lombar associadas. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento anormal. Nega dispareunia. Nega alergias medicamentosas.

Ciclo menstrual regular de ❓ dias, fluxo habitual, sem sangramento intermenstrual. Nega sintomas urinários ou intestinais associados. Nega uso de contraceptivos hormonais.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, consciente e orientada, lúcida, normocorada, hidratada, eupneica, acianótica.
Abdome plano, flácido, doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. Sem defesa abdominal. Sinal de Blumberg ausente.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Dismenorreia primária

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Alta hospitalar com medicações para controle sintomático
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 2 dias.
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<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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01. Escopolamina + Dipirona 4+500mg/mL – 01 ampola + ABD, EV.
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + abd, EV.
```

##### Para casa:

```
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual, se dor

02. ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 10mg+250mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala visual analógica)
  - Caracterizar o padrão menstrual: DUM, duração do ciclo, relação temporal da dor com menstruação
  - Excluir diagnósticos diferenciais: gestação (solicitar β-HCG se dúvida), doença inflamatória pélvica, endometriose, gestação ectópica, abortamento
  - Avaliar sinais de alarme: febre, corrimento purulento, dor à mobilização cervical intensa, defesa abdominal
  - Exame físico completo: especular e toque vaginal para excluir patologias secundárias
  - Na dismenorreia primária: exame físico normal, dor cíclica típica, sem sintomas associados sugestivos de patologia pélvica
  - Sinais de alarme que sugerem dismenorreia secundária: dor pélvica crônica (não apenas no período menstrual), dispareunia, infertilidade, sangramento irregular, sintomas urinários/intestinais, início da dor anos após menarca

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- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+500mg/5mL – 01 ampola (5mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, se dor refratária`
    - `Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9% 10mL, EV lento, se dor intensa refratária`
  - **Indicações:**
    - Dor pélvica tipo cólica de intensidade leve a moderada
    - Primeira linha no manejo da dismenorreia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
    - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg+500mg/5mL
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: pode causar náuseas, vômitos, tontura; evitar em pacientes com história de convulsões; dose máxima 400mg/dia
    - Morfina: monitorizar depressão respiratória; titular dose conforme resposta; evitar em insuficiência respiratória grave
    - Idade mínima dipirona: sem restrição específica em doses adequadas ao peso

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo`
    - `Tenoxicam 40mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo OU diluir em 100-250mL SF0,9%, EV lento`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Tratamento de primeira linha da dismenorreia primária
    - Reduz produção de prostaglandinas, principal mecanismo da dor menstrual
    - Iniciar preferencialmente no início dos sintomas ou da menstruação
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg/2mL (pó + diluente)
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicados em úlcera péptica ativa, gastrite aguda, insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Evitar em pacientes com história de sangramento gastrointestinal
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas (risco cardiovascular)
    - Idade mínima: geralmente evitar em menores de 12 anos
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Dose máxima tenoxicam: 40mg/dia
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia
    - Administração IM deve ser profunda em região glútea
    - Associar protetor gástrico se uso prolongado ou fatores de risco

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dismenorreia
    - Sintomas gastrointestinais relacionados à liberação de prostaglandinas
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: evitar em epilepsia, doença de Parkinson, feocromocitoma
    - Risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; evitar em cardiopatias com alteração de condução
    - Idade mínima: bromoprida > 6 anos; ondansetrona > 1 mês; metoclopramida > 1 ano
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL, EV, para correr em ❓ horas`
  - **Indicações:**
    - Paciente com vômitos importantes
    - Sinais de desidratação
    - Via de acesso para administração de medicações EV
  - **Cuidados:**
    - Avaliar necessidade real de hidratação
    - Adequar volume e velocidade ao estado clínico da paciente

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual ou enquanto houver dor`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha da dismenorreia; inibição da síntese de prostaglandinas
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 600mg de 8/8h ou 400mg de 6/6h
    - Iniciar preferencialmente no início da menstruação ou ao primeiro sinal de dor
    - Duração: 2-3 dias ou conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    - Evitar em pacientes com gastrite, úlcera péptica ou histórico de sangramento gastrointestinal
    - Contraindicado em insuficiência renal grave
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas
    - Dose máxima: 2400mg/dia (uso por curto período)
    - Se não houver resposta após 2-3 ciclos, reavaliar diagnóstico
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 3 dias, se dor`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`

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- **ANALGÉSICO SIMPLES**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmico; adjuvante no controle da dor
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; solução oral 500mg/mL (gotas)
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 500-1000mg de 6/6h
    - Gotas: 20-40 gotas (500-1000mg) de 6/6h
    - Uso sob demanda (se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com hipersensibilidade a pirazolonas
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Pode ser associado a AINE para melhor controle da dor
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Escopolamina + Dipirona (10mg+250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais`
  - **Indicações:** Alívio de cólicas menstruais; ação antiespasmódica sobre musculatura lisa uterina
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg+250mg; gotas 6,67mg+333,4mg/mL
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 1 comprimido de 8/8h
    - Gotas: 20-40 gotas de 8/8h
    - Uso sob demanda conforme sintomas
  - **Cuidados:**
    - Pode causar boca seca, visão turva, sonolência
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, megacólon
    - Não dirigir ou operar máquinas se apresentar sonolência

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos associados à dismenorreia
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 10mg de 8/8h
    - Gotas: 25 gotas (10mg) de 8/8h
    - Uso sob demanda
  - **Cuidados:**
    - Risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens)
    - Evitar em epilepsia e doença de Parkinson
    - Suspender se surgirem movimentos involuntários
    - Dose máxima: 30mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (uso sob demanda)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (dose máxima: 30mg/dia)`

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- **ANTICONCEPÇÃO HORMONAL** *(considerar para casos recorrentes)*
  - **Orientação:** 
    - Para pacientes com dismenorreia recorrente e que desejam anticoncepção, considerar encaminhamento para início de contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio
    - A anticoncepção hormonal reduz espessura endometrial e consequentemente a produção de prostaglandinas
    - Agendar consulta ambulatorial com ginecologista ou médico de família para avaliação e prescrição adequada
    - Não iniciar no pronto-socorro; orientar procura de atendimento ambulatorial

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar ao PS se apresentar:**
    - Piora da dor abdominal ou dor que não melhora com medicações
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Corrimento vaginal com odor fétido ou aspecto purulento
    - Sangramento menstrual muito aumentado (encharca absorvente em < 1-2 horas)
    - Vômitos persistentes que impedem alimentação ou hidratação
    - Tonturas importantes ou desmaios
    - Dor à relação sexual (dispareunia)
    - Sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria)
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora gradual da dor nas primeiras 24-48 horas com o tratamento
    - Resolução completa dos sintomas em 2-3 dias (duração típica da dismenorreia)
    - Se não houver melhora após 3 dias, procurar reavaliação médica
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Aplicar calor local no abdome inferior (bolsa térmica, compressa morna) por 20 minutos, várias vezes ao dia
    - Manter repouso relativo durante os primeiros dias do ciclo
    - Evitar estresse emocional
    - Prática regular de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação) - estudos mostram redução da intensidade da dismenorreia
    - Técnicas de relaxamento: yoga, meditação, acupuntura
  - **Alimentação:**
    - Dieta anti-inflamatória: aumentar consumo de ômega-3 (peixes), frutas e vegetais
    - Reduzir alimentos ricos em gordura saturada
    - Aumentar ingestão de líquidos (água, chás)
    - Evitar cafeína e álcool durante o período menstrual
  - **Suplementação que pode auxiliar:**
    - Vitamina B1 (tiamina) 100mg/dia
    - Vitamina E 400 UI/dia
    - Magnésio 300-500mg/dia
    - Ômega-3 (óleo de peixe)
    - *Observação: suplementos devem ser discutidos com médico antes do início*
  - **Seguimento:**
    - Se dismenorreia persistente ou recorrente: agendar consulta com ginecologista
    - Considerar investigação para dismenorreia secundária se: dor iniciou anos após menarca, presença de outros sintomas (dispareunia, sangramento irregular, infertilidade), dor não melhora com tratamento adequado
    - Discutir opções de anticoncepção hormonal para controle de sintomas recorrentes
  - **Vida sexual:**
    - Pode manter relações sexuais se não houver desconforto
    - Uso de preservativo recomendado para prevenção de ISTs
    - Se dor durante ou após relação sexual, procurar avaliação médica (pode indicar endometriose ou outras patologias)
  - **Atividades:**
    - Evitar atividades físicas intensas durante os dias de dor mais intensa
    - Retornar às atividades normais conforme tolerância
    - Exercícios leves podem ajudar no alívio da dor

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#### 🔎 **CID-10:**
- **N94.4**: Dismenorreia primária
- **N94.5**: Dismenorreia secundária
- **N94.6**: Dismenorreia não especificada