# Dissecção Aguda de Aorta (DAA)

Guia de manejo e prescrição para DAA: analgesia com opioides, controle rigoroso de FC (meta <60bpm) e PA (100-120mmHg), estabilização hemodinâmica e encaminhamento cirúrgico urgente.

**Paciente típico:** Homem, 50-70 anos, hipertenso de longa data, apresentando dor torácica ou dorsal de início súbito, lancinante, de forte intensidade, com sudorese, náuseas e PA elevada (geralmente >180/110 mmHg).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor torácica de início súbito há ❓ minutos/horas, de forte intensidade (❓/10), 
em região anterior do tórax com irradiação para dorso/região interescapular. Dor descrita como 
"em rasgo", "lancinante" ou "como se algo rasgasse por dentro". Dor migratória, iniciando no 
tórax anterior e propagando-se para o dorso. Associada a sudorese profusa, náuseas, palidez 
cutânea e sensação de morte iminente.

Nega trauma torácico, nega febre, nega tosse, nega dispneia significativa. Antecedente de 
hipertensão arterial sistêmica mal controlada. Pode apresentar síncope no início do quadro (❓% dos casos).

Nega alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG/MEG, ansioso, taquipneico, sudoreico, pálido, agitado pela dor.
PA: MSD ❓ mmHg / MSE ❓ mmHg (diferença >20mmHg entre membros sugere dissecção)
FC: ❓ bpm (geralmente taquicárdico pela dor/estresse adrenérgico)
FR: ❓ irpm
SatO2: ❓% em ar ambiente
Tax: ❓°C

AC: RCR 2T, bulhas normofonéticas. Pode apresentar sopro diastólico de insuficiência aórtica em foco aórtico. 
Avaliar sinais de tamponamento cardíaco (hipofonese de bulhas, estase jugular, pulso paradoxal).
AR: MVF sem RA bilateralmente.
Abdome: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Extremidades: pulsos assimétricos ou diminuídos (❓% dos casos). Diferença de pulsos entre MMSS. 
Perfusão periférica pode estar comprometida. Avaliar déficits neurológicos focais.

# HD
- Dissecção Aguda de Aorta (suspeita clínica - Escore ADD-RS ≥ 2 pontos)
- Emergência hipertensiva secundária à DAA

# Conduta
- EMERGÊNCIA ABSOLUTA - Ativação imediata de protocolo de DAA
- Acesso venoso calibroso (2 acessos) + monitorização multiparamétrica contínua
- Solicitar URGENTE: Angiotomografia de aorta (se hemodinamicamente estável)
- Acionar cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica IMEDIATAMENTE
- Ecocardiograma à beira do leito (avaliar derrame pericárdico, tamponamento, insuficiência aórtica)
- Reservar vaga em UTI
- NPO absoluto (preparo para cirurgia)
- Analgesia IMEDIATA com opioides fortes (controlar dor e tônus simpático)
- Controle RIGOROSO da FC ANTES da PA (evitar taquicardia reflexa)
  → Meta FC: <60 bpm com betabloqueadores EV
- Após controle de FC, controle da PA com vasodilatadores EV
  → Meta PAS: 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada)
- Exames laboratoriais: Hemograma, Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Troponina, Dímero-D, Gasometria, Tipo sanguíneo + RH
- ECG de 12 derivações
- Radiografia de tórax (alargamento de mediastino em 60% dos casos)
- Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI - 100% dos casos
- NÃO LIBERAR ALTA EM HIPÓTESE ALGUMA
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANALGESIA IMEDIATA (escolher UMA opção)
01. Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (1mg/mL), 
    aplicar 2 a 4mL EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 min se necessário até controle da dor.
    OU
    Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento. Repetir 1-2mL se necessário.

# CONTROLE DA FC (ANTES DO CONTROLE DA PA - escolher UMA opção)
# META: FC < 60 bpm
02. Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 5mL EV em bólus lento (em 5 minutos). 
    Repetir dose a cada 15 minutos até 3 doses (máximo 15mg) ou até atingir meta de FC <60 bpm.
    OU
    Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) + 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL).
    Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto.
    Manutenção: 25-50 mcg/kg/min em BIC (ajustar conforme resposta).

# CONTROLE DA PA (APÓS CONTROLE DA FC - escolher UMA opção)
# META: PAS 100-120 mmHg
03. Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 2mL (50mg) + 248mL de SG5% = 250mL.
    Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min). Titular até atingir PAS 100-120 mmHg. Máximo: 10 mcg/kg/min.
    Proteger da luz (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h.
    OU
    Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) + 240mL de SG5% = 250mL.
    Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular progressivamente até atingir PAS 100-120 mmHg.

# ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
04. Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 min.

# HIDRATAÇÃO (manter acesso venoso pérvio)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (KVO - keep vein open).
    NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de piorar dissecção).
```

##### Para casa:

```
NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR

Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA ABSOLUTA com indicação de internação em UTI 
e manejo cirúrgico urgente (Stanford A) ou internação para tratamento clínico intensivo (Stanford B).

LETALIDADE: 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada adequadamente.

CONDUTA OBRIGATÓRIA:
- Internação em UTI
- Avaliação da cirurgia cardiovascular/torácica
- Angiotomografia de aorta urgente
- Tratamento cirúrgico urgente (Stanford tipo A)
- Tratamento clínico intensivo ou endovascular (Stanford tipo B complicado)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA É EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA**
  - **Mortalidade:** 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada / 50% de mortalidade em 48h sem tratamento adequado
  - **Triagem:** Sala Vermelha / Prioridade 1 / Acionamento imediato de protocolo
  - **Acesso venoso:** 2 acessos calibrosos (jelco 18G ou 16G) em MMSS diferentes
  - **Monitorização contínua:** PA não invasiva em ambos os braços (diferença >20mmHg sugere dissecção), FC, FR, SatO2, ECG contínuo
  - **Posicionamento:** Decúbito elevado 30-45° se confortável, repouso absoluto
  - **Oxigenoterapia:** Se SatO2 <94% (cateter nasal O2 2-4 L/min ou máscara 5-10 L/min)
  - **NPO absoluto:** Preparo para cirurgia ou procedimentos
  - **Ativação imediata:**
    - Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica
    - UTI (reservar vaga)
    - Hemodinâmica (se disponível)
  - **ESCORE ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score):** Estratificação de risco
    - **Condições de alto risco (1 ponto):** Síndrome de Marfan, histórico familiar de doença aórtica, cirurgia ou manipulação aórtica prévia, aneurisma de aorta torácico conhecido, doença valvar aórtica
    - **Sintomas de alto risco (1 ponto):** Dor torácica/dorsal/abdominal de início abrupto com caráter lancinante ou em rasgo
    - **Sinais de alto risco (1 ponto):** Déficit de pulsos ou diferença de PA nos MMSS, déficit neurológico na presença de dor, novo sopro de insuficiência aórtica na presença de dor, hipotensão/choque
    - **Interpretação:**
      - **0-1 ponto:** Solicitar Dímero-D → se ≥500 ng/mL: Angiotomografia de aorta
      - **2-3 pontos:** Solicitar Angiotomografia de aorta diretamente (não aguardar Dímero-D)
  - **Exames de imagem prioritários:**
    - **1ª escolha:** Angiotomografia de aorta com contraste (sensibilidade >95%, especificidade >95%)
    - **Alternativa:** Ecocardiograma transesofágico (se instabilidade hemodinâmica ou contraindicação ao contraste)
    - **Radiografia de tórax:** Pode mostrar alargamento de mediastino (>8 cm), mas NÃO exclui DAA se normal
  - **Sinais de alerta CRÍTICOS (indicam complicação grave):**
    - **Hipotensão / choque:** Tamponamento cardíaco, ruptura aórtica contida ou livre
    - **Síncope:** Tamponamento cardíaco, baixo débito, dissecção em carótidas
    - **Déficit neurológico focal:** Dissecção de artérias carótidas, AVC isquêmico
    - **Dor abdominal intensa + acidose:** Isquemia mesentérica (dissecção de artérias mesentéricas)
    - **Anúria / oligúria:** Dissecção de artérias renais
    - **Sopro diastólico novo:** Insuficiência aórtica aguda
    - **Hipofonese de bulhas + estase jugular + pulso paradoxal:** Tamponamento cardíaco
  - **SEQUÊNCIA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO:**
    1. **ANALGESIA** com opioides (controlar dor e diminuir tônus simpático)
    2. **CONTROLE DA FC** com betabloqueadores EV (ANTES do controle da PA) → Meta: FC <60 bpm
    3. **CONTROLE DA PA** com vasodilatadores EV (APÓS controle da FC) → Meta: PAS 100-120 mmHg
    4. **NUNCA** usar vasodilatadores antes de betabloqueadores (risco de taquicardia reflexa e piora da dissecção)
  - **Classificação de Stanford:**
    - **Tipo A (62%):** Envolve aorta ascendente → **CIRURGIA URGENTE (mortalidade 1-2%/hora)**
    - **Tipo B (38%):** NÃO envolve aorta ascendente (inicia após subclávia E) → **Tratamento clínico OU cirúrgico/endovascular se complicado**
  - **Stanford B complicado (indicação cirúrgica/endovascular):**
    - Hipertensão refratária ao tratamento clínico
    - Dor recorrente ou persistente
    - Expansão precoce ou rápida da aorta
    - Hemotórax, hematoma mediastinal crescente (ruptura iminente)
    - Síndrome de má perfusão: isquemia visceral, renal, de membros inferiores ou espinhal

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (solução 1mg/mL). Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 minutos se necessário até controle completo da dor. Dose máxima inicial: 10mg.`
    - `Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento (em 2-3 minutos). Pode repetir 1-2mL (50-100mcg) a cada 3-5 minutos se necessário.`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol (100mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. ATENÇÃO: Menos eficaz que morfina/fentanil para dor intensa da DAA.`
  - **Indicações:**
    - Analgesia potente para controle da dor severa característica da DAA
    - Redução do tônus simpático (diminui FC, PA e estresse da parede aórtica)
    - OBRIGATÓRIO em todos os casos de DAA
  - **Apresentações:**
    - Morfina: 10mg/mL (ampolas de 1mL, 2mL)
    - Fentanil: 50mcg/mL (ampolas de 2mL, 5mL, 10mL)
    - Tramadol: 100mg/2mL (ampolas de 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (via preferencial - efeito rápido necessário)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida aos opioides, depressão respiratória grave
    - **Monitorização:** FR, SatO2, nível de consciência (sedação excessiva)
    - **Morfina:** Risco de liberação de histamina (rubor, prurido). Metabolização renal (ajustar em IRC). Náuseas (associar antiemético se necessário).
    - **Fentanil:** Preferir em idosos, IR, instabilidade hemodinâmica (menos hipotensão que morfina). Início de ação mais rápido (1-2 min). Duração mais curta (30-60 min).
    - **Naloxona:** Ter disponível para reversão de depressão respiratória (0,4mg EV se FR <8 irpm ou SatO2 <90% refratária)
    - **Idosos:** Iniciar com 50% da dose (risco aumentado de sedação e depressão respiratória)
    - **Gestantes:** Morfina categoria C - usar com cautela, avaliar risco-benefício (DAA é emergência absoluta)
    - **NUNCA** subestimar a dor: controle inadequado piora prognóstico (aumento de estresse simpático)

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR (controle da FC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 1 ampola (5mL = 5mg) EV em bólus lento (administrar em 5 minutos). Repetir dose a cada 15 minutos até atingir FC <60 bpm ou dose máxima de 15mg (3 ampolas). Monitorizar FC e PA continuamente.`
    - `Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) em 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL). Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto. Manutenção em BIC: 25-50 mcg/kg/min. Titular conforme resposta (aumentar 25 mcg/kg/min a cada 5 min se necessário até FC <60 bpm). Dose máxima: 300 mcg/kg/min.`
  - **Alternativas:**
    - `Labetalol (100mg/20mL) – Aplicar 20mg (4mL) EV em bólus lento. Repetir 40-80mg a cada 10 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 300mg. Vantagem: betabloqueador + alfa bloqueador (controla FC e PA simultaneamente).`
    - `Propranolol (10mg/10mL) – Aplicar 1mg (1mL) EV lento. Repetir 1mg a cada 5 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 5mg. Uso menos comum (maior risco de broncoespasmo).`
    - **Se contraindicação a betabloqueadores:** 
      - `Diltiazem (25mg/5mL) – Aplicar 0,25 mg/kg (média 20mg = 4mL) EV em bólus lento em 2 minutos. Pode repetir 0,35 mg/kg após 15 min se necessário.`
      - `Verapamil (5mg/2mL) – Aplicar 2,5-5mg (1-2mL) EV em bólus lento. Repetir 5-10mg após 15-30 min se necessário.`
  - **Indicações:**
    - Controle rigoroso da FC antes do controle da PA (prevenir taquicardia reflexa)
    - Reduzir estresse de cisalhamento na parede aórtica (força = dP/dt)
    - Meta terapêutica: FC <60 bpm (se tolerado - avaliar perfusão e diurese)
    - OBRIGATÓRIO iniciar betabloqueador ANTES de vasodilatador
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: 5mg/5mL (ampolas de 5mL)
    - Esmolol: 2500mg/10mL (frascos de 10mL), 2500mg/250mL (frascos prontos)
    - Labetalol: 100mg/20mL (ampolas de 20mL)
    - Diltiazem: 25mg/5mL (ampolas de 5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (obrigatório - necessário efeito rápido e titulável)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações absolutas:** BAV 2º/3º grau, bradicardia <50 bpm, choque cardiogênico, asma grave descompensada, DPOC grave descompensado
    - **Contraindicações relativas:** ICC descompensada (avaliar risco-benefício - DAA é emergência)
    - **Monitorização contínua obrigatória:** FC, PA, ECG (vigilância de BAV), sinais de hipoperfusão
    - **Sinais de sobredose:** Bradicardia grave (<40 bpm), BAV, hipotensão, broncoespasmo
    - **Esmolol:** Vantagem de meia-vida ultracurta (9 min) - se efeito adverso, suspender infusão e recuperação em 10-20 min
    - **Metoprolol:** Cardioseletivo (menos broncoespasmo que propranolol), mas usar com cautela em DPOC/asma
    - **Labetalol:** Vantagem de controlar FC e PA simultaneamente (ação alfa + beta), útil se dificuldade de acesso ou equipe limitada
    - **Bloqueadores de canal de cálcio:** Usar APENAS se contraindicação absoluta a betabloqueadores (menos eficazes em reduzir dP/dt)
    - **Atropina:** Ter disponível para reversão de bradicardia sintomática (0,5-1mg EV)
    - **Idosos:** Maior risco de bradicardia e hipotensão - iniciar com doses menores e titular cautelosamente
    - **Gestantes:** Metoprolol/Labetalol categoria C - usar com monitorização fetal se viável (DAA é emergência materna absoluta)
    - **NÃO iniciar vasodilatador** antes de FC controlada (risco de taquicardia reflexa e aumento do dP/dt piora a dissecção)

&nbsp;

- **VASODILATADOR (controle da PA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 1 ampola (2mL = 50mg) em 248mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min para paciente de 70kg). Titular 2-5 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 10 mcg/kg/min. PROTEGER DA LUZ (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h.`
    - `Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) em 240mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular 1-2 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 200 mcg/min.`
  - **Indicações:**
    - Controle da PA APÓS controle da FC
    - Reduzir pós-carga e estresse na parede aórtica
    - Meta terapêutica: PAS 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada >0,5 mL/kg/h)
    - OBRIGATÓRIO controlar FC antes (betabloqueador deve preceder)
  - **Apresentações:**
    - Nitroprussiato de Sódio: 50mg/2mL (ampolas de 2mL)
    - Nitroglicerina: 5mg/mL (ampolas de 10mL, frascos de 50mL)
  - **Via(s):** 💉 EV em BIC (bomba de infusão contínua - necessário controle preciso)
  - **Cuidados:**
    - **Nitroprussiato:**
      - **Contraindicações:** Hipertensão intracraniana, coarctação de aorta, insuficiência hepática grave
      - **Toxicidade:** Metabolizado em tiocianato e cianeto. Intoxicação por cianeto (acidose metabólica, confusão, convulsões) após uso prolongado (>24-48h) ou doses altas. Dosar tiocianato se uso >48h (normal <50-100 mcg/mL).
      - **Fotossensível:** OBRIGATÓRIO proteger da luz (envolver equipo e frasco com papel alumínio/papel pardo)
      - **Trocar solução:** A cada 24h (degradação com formação de cianeto)
      - **Monitorização:** PA invasiva ideal (titulação precisa). Se PA não invasiva: monitorar a cada 2-5 min durante titulação.
      - **Rebote hipertensivo:** Reduzir infusão gradualmente (não suspender abruptamente)
      - **Insuficiência renal:** Acúmulo de tiocianato (náuseas, tinnitus, confusão mental). Reduzir dose ou preferir nitroglicerina.
    - **Nitroglicerina:**
      - **Contraindicações:** Uso recente de inibidores de fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila - últimas 24-48h), hipotensão severa, choque
      - **Efeitos adversos:** Cefaleia (comum), taquicardia reflexa (por isso OBRIGATÓRIO betabloqueador antes)
      - **Tolerância:** Pode desenvolver tolerância após 24-48h de uso contínuo. Se ocorrer, considerar trocar para nitroprussiato.
      - **Monitorização:** PA a cada 5-10 min durante titulação, FC (vigilância de taquicardia reflexa)
      - **Vantagem:** Menos toxicidade que nitroprussiato em uso prolongado
      - **Preferir em:** IAM concomitante (vasodilatação coronariana), insuficiência renal
    - **GERAL:**
      - **NUNCA** iniciar antes de controlar FC (risco de taquicardia reflexa aumenta dP/dt e piora dissecção)
      - **Meta PAS:** 100-120 mmHg (equilíbrio entre prevenir progressão da dissecção e manter perfusão orgânica)
      - **Sinais de hipoperfusão:** Oligúria (<0,5 mL/kg/h), confusão mental, acidose metabólica, lactato elevado → reduzir dose (aceitar PAS até 120 mmHg)
      - **Bomba de infusão:** Idealmente usar BIC para controle preciso da dose
      - **Acesso venoso exclusivo:** Preferir acesso venoso exclusivo para vasodilatadores (evitar interações)
      - **Transição para VO:** Após estabilização (24-48h), iniciar betabloqueador VO (metoprolol, atenolol, propranolol) e retirar gradualmente infusões EV

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL = 4mg) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. Dose máxima: 8mg por dose. Pode repetir após 8h se necessário.`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos.`
    - `Bromoprida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos.`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos (comuns na DAA devido à dor intensa e estresse simpático)
    - Associados à analgesia com opioides (que podem causar náuseas)
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: 4mg/2mL (ampolas de 2mL), 8mg/4mL (ampolas de 4mL)
    - Metoclopramida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL)
    - Bromoprida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Ondansetrona:** Risco de prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves ou QTc >500 ms). Preferencial em DAA por menor risco de efeitos extrapiramidais.
    - **Metoclopramida/Bromoprida:** Risco de sintomas extrapiramidais (distonias agudas, principalmente em jovens). Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada.
    - **Dose máxima:** Ondansetrona 8mg/dose; Metoclopramida 10mg/dose
    - **Gestantes:** Ondansetrona categoria B (segura). Metoclopramida categoria B.

&nbsp;

- **SEDAÇÃO/ANSIOLÍTICO (se agitação importante)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam (5mg/mL) – Aplicar 0,5-1mL (2,5-5mg) EV lento. Titular conforme necessário. Usar com CAUTELA (risco de depressão respiratória associada a opioides).`
  - **Indicações:**
    - Agitação psicomotora importante (dificulta monitorização e controle hemodinâmico)
    - Ansiedade extrema refratária a opioides
    - Uso RESTRITO e cauteloso (preferir controle da dor adequado)
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: 5mg/mL (ampolas de 3mL, 10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **USAR COM EXTREMA CAUTELA:** Associação com opioides aumenta muito risco de depressão respiratória
    - **Monitorização:** FR, SatO2, nível de consciência contínuos
    - **Flumazenil:** Ter disponível para reversão se depressão respiratória (0,2mg EV, repetir se necessário)
    - **Preferir:** Analgesia adequada ao invés de sedação (dor controlada reduz agitação)
    - **Contraindicações:** Miastenia gravis, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência respiratória grave

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO / ACESSO VENOSO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (keep vein open). NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de aumento da PA e piora da dissecção).`
  - **Indicações:**
    - Manter acesso venoso pérvio para medicações
    - Evitar hipovolemia relativa por NPO
    - NÃO é indicado reposição volêmica vigorosa
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 250mL, 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **NÃO fazer expansão volêmica agressiva:** Risco de aumento da PA e piora da dissecção
    - **Se hipotensão:** Avaliar CAUSA (tamponamento cardíaco, ruptura aórtica, isquemia mesentérica) - NÃO responder com volume cegamente
    - **Meta:** Manter acesso pérvio, evitar desidratação, mas SEM aumentar pressão intraluminal
    - **Monitorizar:** Balanço hídrico, diurese (meta >0,5 mL/kg/h)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR PARA DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA**

**Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA com:**
- **Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI em 100% dos casos**
- **Stanford Tipo A:** Cirurgia cardiovascular URGENTE (mortalidade 1-2% por hora)
- **Stanford Tipo B:** Tratamento clínico intensivo em UTI OU cirurgia/endovascular se complicado
- **LETALIDADE:** 50% em 48h se não tratada adequadamente

**NUNCA liberar alta para pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de DAA.**

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações fundamentais para equipe e familiares**
  - **DAA é emergência com risco iminente de morte** - familiares devem ser informados da gravidade
  - **Prognóstico:**
    - Stanford A: Mortalidade cirúrgica 15-35% (melhor que mortalidade sem cirurgia 50-80% em 48h)
    - Stanford B não complicado: Mortalidade hospitalar 10-15% com tratamento clínico
    - Stanford B complicado: Mortalidade 30-50% mesmo com tratamento
  - **Complicações graves possíveis:**
    - Ruptura aórtica (tamponamento cardíaco, hemotórax, choque hemorrágico)
    - Isquemia miocárdica / IAM (dissecção de coronárias)
    - AVC isquêmico (dissecção de carótidas)
    - Isquemia mesentérica (abdome agudo isquêmico)
    - Isquemia de membros (dissecção de ilíacas/femorais)
    - Paraplegia (isquemia medular)
    - Insuficiência renal aguda (dissecção de artérias renais)
  - **Sinais de alerta pós-operatórios (para equipe):**
    - Sangramento de drenos >200 mL/h (reavaliação cirúrgica)
    - Instabilidade hemodinâmica refratária
    - Sinais de isquemia miocárdica / IAM
    - Alterações neurológicas novas
    - Oligúria / anúria (IRA)
  - **Seguimento a longo prazo (após alta hospitalar):**
    - Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica (acompanhamento seriado)
    - Angiotomografia de aorta: 1, 3, 6, 12 meses e anualmente após
    - Controle RIGOROSO da PA (meta PAS <120 mmHg, ideal <110 mmHg)
    - Betabloqueador VO contínuo em todos os pacientes
    - Modificação de fatores de risco: tabagismo (suspender), controle lipídico (estatina)
    - **Atividade física:** Restrita por 3-6 meses. Evitar esforços intensos, levantamento de peso >5kg, Valsalva
    - **Retorno sexual:** Após liberação médica (geralmente 4-6 semanas pós-cirurgia)
    - **Gestação futura:** Contraindicada ou alto risco (discutir com cirurgia cardiovascular e obstetra)
  - **Prognóstico a longo prazo:**
    - Sobrevida 5 anos: 60-80% (Stanford A operado), 40-60% (Stanford B)
    - Reintervenção: 20-30% em 5 anos (progressão de aneurisma, nova dissecção)
    - Qualidade de vida: Geralmente boa após recuperação, mas limitações físicas podem persistir

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I71.0**: Dissecção de aorta (qualquer parte)
- **I71.00**: Dissecção da aorta torácica
- **I71.01**: Dissecção da aorta toracoabdominal
- **I71.02**: Dissecção da aorta abdominal
- **I71.03**: Dissecção da aorta torácica e abdominal