Dor precordial aguda

Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação.

Paciente típico: Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso.
Relata/nega episódio prévio semelhante.
Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia.
Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). 
Nega febre. Nega trauma torácico. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
AR: MV+ bilateral, sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+
MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis
Demais sistemas sem alterações relevantes

# HD
- Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?)

# Conduta
- ECG 12 derivações
- Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr)
- Rx tórax PA
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno para reavaliação após medicação

# Se iniciar protocolo SCA
01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado
02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST)
03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC  

# ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA:
04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária)

# SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações como hipotensão, IAM de VD, uso de viagra):
05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min
OU
05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar

# ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO:
06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento

# SE ECG E TROPONINAS NORMAIS
01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM

# Se ansiedade
02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO

SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Prioridade absoluta: ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata
  • Monitorização contínua: PA, FC, oximetria, ECG contínuo
  • Acesso venoso calibroso: preferencialmente em MSE
  • Oxigenoterapia: manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário)
  • Estratificação de risco imediata:
    • Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE
    • Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC
  • Solicitar imediatamente:
    • Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional)
    • ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente)
    • Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia
    • Rx tórax PA
  • Sinais de alarme para SCA:
    • Dor típica > 20 min
    • Supra ou infra de ST no ECG
    • Troponina elevada com curva ascendente/descendente
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Arritmias graves
    • Sinais de IC aguda
  • Diagnósticos diferenciais graves a excluir:
    • Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA)
    • TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia)
    • Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo)
    • Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal)
    • Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)

• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
  • Prescrição prática:
    • AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia
  • Alternativas:
    • Se alergia verdadeira ao AAS: Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única
  • Indicações:
    • Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta
    • Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares
  • Apresentações:
    • Comprimidos 100mg (infantil), 500mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave
    • Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção
    • Deve ser mastigado para absorção mais rápida
    • Dose de manutenção: 100mg/dia
    • Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão

• NITRATOS - VASODILATADORES
  • Prescrição prática:
    • Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor
    • Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta
  • Alternativas:
    • Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual
  • Indicações:
    • Dor anginosa persistente após AAS
    • Controle de PA em emergências hipertensivas associadas
    • Edema agudo de pulmão cardiogênico
  • Apresentações:
    • Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO)
    • Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL
  • Via(s): 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV
  • Cuidados:
    • CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
      • Hipotensão (PAS < 90mmHg)
      • Bradicardia importante (FC < 50bpm)
      • Taquicardia (FC > 100bpm sem controle)
      • Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h
      • Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R)
    • Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente)
    • Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg
    • Suspender gradualmente após 24-48h da última dor

• ANALGÉSICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min
    • Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo
  • Alternativas:
    • Paracetamol 500mg – 2 cp VO
  • Indicações:
    • Dor leve a moderada associada
    • Analgesia complementar
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
    • Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    • Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor

• OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO
  • Prescrição prática:
    • Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade
  • Alternativas:
    • Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min
  • Indicações:
    • Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos
    • Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora
  • Apresentações:
    • Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL)
    • Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
  • Cuidados:
    • Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade
    • Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia
    • Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA
    • Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples
    • Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência
    • Ter naloxona disponível (antídoto)
    • Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min
  • Indicações:
    • Náuseas e/ou vômitos associados
    • Profilaxia de náuseas em uso de morfina
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais
    • Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos
    • Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia)
    • Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida)
    • Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada

• INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO)
  • Prescrição prática:
    • Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia
    • Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h
  • Alternativas:
    • Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica)
  • Indicações:
    • SCA confirmada ou altamente suspeita
    • Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h)
    • Diretrizes atuais: considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h
  • Apresentações:
    • Clopidogrel: comprimidos 75mg
    • Ticagrelor: comprimidos 90mg
    • Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos
    • Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico
    • Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida
    • Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA
    • Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca
    • Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme

• ANTICOAGULANTE
  • Prescrição prática:
    • Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h
    • Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x
  • Alternativas:
    • Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min)
  • Indicações:
    • SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST)
    • Iniciar assim que confirmado diagnóstico
  • Apresentações:
    • Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    • HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL)
    • Fondaparinux: seringas 2,5mg
  • Via(s): 💉 SC | 💉 EV (HNF)
  • Cuidados:
    • Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF
      • Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h
      • Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h
      • Não necessita monitorização
    • HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento
      • Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose
    • Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000
    • Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
    • Ter protamina disponível para reversão

• BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO)
  • Prescrição prática:
    • Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg)
    • Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda)
  • Alternativas:
    • Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min
  • Indicações:
    • SCA sem contraindicações
    • Controle de FC e PA
    • Redução de consumo de O2 miocárdico
  • Apresentações:
    • Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
    • Esmolol: frascos 100mg/10mL
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • CONTRAINDICAÇÕES:
      • Sinais de IC aguda
      • Hipotensão (PAS < 100mmHg)
      • Bradicardia (FC < 60bpm)
      • BAV 2º ou 3º grau
      • Broncoespasmo ativo
      • Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60)
    • Meta: FC 50-60bpm
    • Iniciar VO após estabilização clínica
    • Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)

• ESTATINA
  • Prescrição prática:
    • Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite
    • Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite
  • Indicações:
    • Todos os pacientes com SCA confirmada
    • Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico
  • Apresentações:
    • Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
    • Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg
    • Reduz mortalidade quando iniciada precocemente
    • Monitorizar enzimas hepáticas e CPK
    • Ajustar dose em IRC grave
    • Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação

• INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)
  • Prescrição prática:
    • Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum
    • Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum
  • Indicações:
    • Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação
    • Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante
  • Apresentações:
    • Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg
    • Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação)
    • Dose única diária em jejum
    • Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Alta hospitalar para casa SOMENTE se:

• SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo)
• Dor atípica ou não sugestiva de isquemia
• Ausência de fatores de alto risco
• Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido

• ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
  • Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo
  • Indicações: Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco
  • Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil)
  • Posologia: 1 comprimido 1x/dia após refeição
  • Cuidados:
    • Uso contínuo, não suspender sem orientação médica
    • Tomar sempre após alimentação
    • Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe)
    • Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso
  • Alternativa(s):
    • Se intolerância gástrica: usar com IBP

• ANALGÉSICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
  • Indicações: Dor leve residual
  • Apresentações: Comprimidos 500mg
  • Posologia: 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    • Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação
    • Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum
  • Indicações: Proteção gástrica durante uso de AAS
  • Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
  • Posologia: 1 cápsula ao dia 30 min antes do café
  • Cuidados:
    • Tomar em jejum para melhor absorção
    • Uso por pelo menos 30-60 dias
    • Reavaliação no retorno
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum

• ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO)
  • Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias
  • Indicações: Ansiedade associada ao quadro
  • Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg
  • Posologia: 0,5-2mg à noite
  • Cuidados:
    • Não dirigir ou operar máquinas
    • Não associar com álcool
    • Uso por tempo limitado
    • Risco de dependência
    • Evitar suspensão abrupta
  • Alternativa(s):
    • Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar:

  • Nova dor no peito, mesmo que leve
  • Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços
  • Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos
  • Falta de ar importante
  • Palpitações ou sensação de "coração acelerado"
  • Desmaio ou tontura intensa
  • Suor frio
  • Náuseas ou vômitos intensos
  • Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para)

  Cuidados gerais:

  • Repouso relativo por 48-72h
  • Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias
  • Não dirigir nas primeiras 48h
  • Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias
  • Manter uso regular de AAS conforme prescrito
  • Controle rigoroso de pressão arterial
  • Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados
  • Suspender tabagismo (fundamental!)
  • Controle de peso
  • Atividade física leve após liberação médica

  Sinais de melhora esperados:

  • Ausência de dor torácica
  • Melhora progressiva do bem-estar
  • Retorno gradual às atividades habituais

  Tempo estimado de recuperação:

  • Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias
  • Seguimento ambulatorial obrigatório

  Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS):

  • Cessar tabagismo imediatamente
  • Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite
  • Reduzir sódio < 2g/dia
  • Controle de peso (IMC < 25)
  • Atividade física regular após liberação (150 min/semana)
  • Controle de estresse
  • Dormir 7-8h/noite
  • Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia

🔎 CID-10:

• I20.0: Angina instável
• I21.9: Infarto agudo do miocárdio não especificado
• I21.4: Infarto subendocárdico agudo do miocárdio
• R07.2: Dor precordial
• R07.4: Dor torácica não especificada