# Dor precordial aguda

Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação.

**Paciente típico:** Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso.
Relata/nega episódio prévio semelhante.
Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia.
Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). 
Nega febre. Nega trauma torácico. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
AR: MV+ bilateral, sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+
MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis
Demais sistemas sem alterações relevantes

# HD
- Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?)

# Conduta
- ECG 12 derivações
- Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr)
- Rx tórax PA
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno para reavaliação após medicação
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se iniciar protocolo SCA
01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado
02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST)
03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC  

# ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA:
04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária)

# SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações como hipotensão, IAM de VD, uso de viagra):
05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min
OU
05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar

# ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO:
06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento

# SE ECG E TROPONINAS NORMAIS
01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM

# Se ansiedade
02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO
```

##### Para casa:

```
SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Prioridade absoluta:** ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata
  - **Monitorização contínua:** PA, FC, oximetria, ECG contínuo
  - **Acesso venoso calibroso:** preferencialmente em MSE
  - **Oxigenoterapia:** manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário)
  - **Estratificação de risco imediata:**
    - Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE
    - Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC
  - **Solicitar imediatamente:**
    - Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional)
    - ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente)
    - Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia
    - Rx tórax PA
  - **Sinais de alarme para SCA:**
    - Dor típica > 20 min
    - Supra ou infra de ST no ECG
    - Troponina elevada com curva ascendente/descendente
    - Instabilidade hemodinâmica
    - Arritmias graves
    - Sinais de IC aguda
  - **Diagnósticos diferenciais graves a excluir:**
    - Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA)
    - TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia)
    - Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo)
    - Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal)
    - Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)

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- **ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - Se alergia verdadeira ao AAS: `Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta
    - Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 100mg (infantil), 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave
    - Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção
    - Deve ser mastigado para absorção mais rápida
    - Dose de manutenção: 100mg/dia
    - Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão

&nbsp;

- **NITRATOS - VASODILATADORES**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor`
    - `Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta`
  - **Alternativas:**
    - `Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual`
  - **Indicações:**
    - Dor anginosa persistente após AAS
    - Controle de PA em emergências hipertensivas associadas
    - Edema agudo de pulmão cardiogênico
  - **Apresentações:**
    - Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO)
    - Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:**
      - Hipotensão (PAS < 90mmHg)
      - Bradicardia importante (FC < 50bpm)
      - Taquicardia (FC > 100bpm sem controle)
      - Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h
      - Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R)
    - Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente)
    - Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg
    - Suspender gradualmente após 24-48h da última dor

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min`
    - `Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 2 cp VO`
  - **Indicações:**
    - Dor leve a moderada associada
    - Analgesia complementar
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor

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- **OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos
    - Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL)
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
  - **Cuidados:**
    - Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade
    - Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia
    - Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA
    - **Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples**
    - Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência
    - Ter naloxona disponível (antídoto)
    - Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e/ou vômitos associados
    - Profilaxia de náuseas em uso de morfina
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais
    - Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos
    - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia)
    - Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida)
    - Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada

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- **INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia`
    - `Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica)`
  - **Indicações:**
    - SCA confirmada ou altamente suspeita
    - Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h)
    - **Diretrizes atuais:** considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h
  - **Apresentações:**
    - Clopidogrel: comprimidos 75mg
    - Ticagrelor: comprimidos 90mg
    - Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos
    - Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico
    - Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida
    - Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA
    - Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca
    - Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme

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- **ANTICOAGULANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h`
    - `Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x`
  - **Alternativas:**
    - `Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min)`
  - **Indicações:**
    - SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST)
    - Iniciar assim que confirmado diagnóstico
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL)
    - Fondaparinux: seringas 2,5mg
  - **Via(s):** 💉 SC | 💉 EV (HNF)
  - **Cuidados:**
    - Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF
      - Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h
      - Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h
      - Não necessita monitorização
    - HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento
      - Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose
    - Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000
    - Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
    - Ter protamina disponível para reversão

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- **BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg)`
    - `Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda)`
  - **Alternativas:**
    - `Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min`
  - **Indicações:**
    - SCA sem contraindicações
    - Controle de FC e PA
    - Redução de consumo de O2 miocárdico
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
    - Esmolol: frascos 100mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:**
      - Sinais de IC aguda
      - Hipotensão (PAS < 100mmHg)
      - Bradicardia (FC < 60bpm)
      - BAV 2º ou 3º grau
      - Broncoespasmo ativo
      - Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60)
    - Meta: FC 50-60bpm
    - Iniciar VO após estabilização clínica
    - Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)

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- **ESTATINA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite`
    - `Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com SCA confirmada
    - Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico
  - **Apresentações:**
    - Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
    - Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg
    - Reduz mortalidade quando iniciada precocemente
    - Monitorizar enzimas hepáticas e CPK
    - Ajustar dose em IRC grave
    - Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação

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- **INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum`
    - `Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação
    - Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante
  - **Apresentações:**
    - Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg
    - Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação)
    - Dose única diária em jejum
    - Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia

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#### 🏠 **PARA CASA**

**⚠️ IMPORTANTE:** Alta hospitalar para casa SOMENTE se:
- SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo)
- Dor atípica ou não sugestiva de isquemia
- Ausência de fatores de alto risco
- Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido

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- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg (infantil)
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia após refeição
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo, não suspender sem orientação médica
    - Tomar sempre após alimentação
    - Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe)
    - Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso
  - **Alternativa(s):**
    - Se intolerância gástrica: usar com IBP

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor leve residual
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação
    - Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de AAS
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 1 cápsula ao dia 30 min antes do café
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum para melhor absorção
    - Uso por pelo menos 30-60 dias
    - Reavaliação no retorno
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum`

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- **ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias`
  - **Indicações:** Ansiedade associada ao quadro
  - **Apresentações:** Comprimidos 0,5mg, 2mg
  - **Posologia:** 0,5-2mg à noite
  - **Cuidados:**
    - Não dirigir ou operar máquinas
    - Não associar com álcool
    - Uso por tempo limitado
    - Risco de dependência
    - Evitar suspensão abrupta
  - **Alternativa(s):**
    - `Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar:**
  - Nova dor no peito, mesmo que leve
  - Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços
  - Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos
  - Falta de ar importante
  - Palpitações ou sensação de "coração acelerado"
  - Desmaio ou tontura intensa
  - Suor frio
  - Náuseas ou vômitos intensos
  - Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para)
  
  **Cuidados gerais:**
  - Repouso relativo por 48-72h
  - Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias
  - Não dirigir nas primeiras 48h
  - Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias
  - Manter uso regular de AAS conforme prescrito
  - Controle rigoroso de pressão arterial
  - Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados
  - Suspender tabagismo (fundamental!)
  - Controle de peso
  - Atividade física leve após liberação médica
  
  **Sinais de melhora esperados:**
  - Ausência de dor torácica
  - Melhora progressiva do bem-estar
  - Retorno gradual às atividades habituais
  
  **Tempo estimado de recuperação:**
  - Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias
  - Seguimento ambulatorial obrigatório
  
  **Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS):**
  - Cessar tabagismo imediatamente
  - Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite
  - Reduzir sódio < 2g/dia
  - Controle de peso (IMC < 25)
  - Atividade física regular após liberação (150 min/semana)
  - Controle de estresse
  - Dormir 7-8h/noite
  - Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I20.0**: Angina instável
- **I21.9**: Infarto agudo do miocárdio não especificado
- **I21.4**: Infarto subendocárdico agudo do miocárdio
- **R07.2**: Dor precordial
- **R07.4**: Dor torácica não especificada