Dor precordial aguda Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação. Paciente típico: Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso. Relata/nega episódio prévio semelhante. Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia. Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). Nega febre. Nega trauma torácico. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s AR: MV+ bilateral, sem RA ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+ MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis Demais sistemas sem alterações relevantes # HD - Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?) # Conduta - ECG 12 derivações - Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr) - Rx tórax PA - Prescrevo sintomáticos - Oriento retorno para reavaliação após medicação Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se iniciar protocolo SCA 01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado 02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST) 03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC # ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA: 04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária) # SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações como hipotensão, IAM de VD, uso de viagra): 05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min OU 05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar # ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO: 06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento # SE ECG E TROPONINAS NORMAIS 01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM # Se ansiedade 02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO Para casa: SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Prioridade absoluta: ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata Monitorização contínua: PA, FC, oximetria, ECG contínuo Acesso venoso calibroso: preferencialmente em MSE Oxigenoterapia: manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário) Estratificação de risco imediata: Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC Solicitar imediatamente: Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional) ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente) Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia Rx tórax PA Sinais de alarme para SCA: Dor típica > 20 min Supra ou infra de ST no ECG Troponina elevada com curva ascendente/descendente Instabilidade hemodinâmica Arritmias graves Sinais de IC aguda Diagnósticos diferenciais graves a excluir: Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA) TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia) Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo) Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal) Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)   ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO Prescrição prática: AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia Alternativas: Se alergia verdadeira ao AAS: Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única Indicações: Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil), 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção Deve ser mastigado para absorção mais rápida Dose de manutenção: 100mg/dia Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão   NITRATOS - VASODILATADORES Prescrição prática: Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta Alternativas: Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual Indicações: Dor anginosa persistente após AAS Controle de PA em emergências hipertensivas associadas Edema agudo de pulmão cardiogênico Apresentações: Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO) Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL Via(s): 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: Hipotensão (PAS < 90mmHg) Bradicardia importante (FC < 50bpm) Taquicardia (FC > 100bpm sem controle) Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R) Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente) Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg Suspender gradualmente após 24-48h da última dor   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo Alternativas: Paracetamol 500mg – 2 cp VO Indicações: Dor leve a moderada associada Analgesia complementar Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão Paracetamol: dose máxima 4g/dia Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor   OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade Alternativas: Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min Indicações: Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora Apresentações: Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL) Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol) Cuidados: Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência Ter naloxona disponível (antídoto) Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min Indicações: Náuseas e/ou vômitos associados Profilaxia de náuseas em uso de morfina Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia) Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida) Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada   INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO) Prescrição prática: Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h Alternativas: Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica) Indicações: SCA confirmada ou altamente suspeita Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h) Diretrizes atuais: considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h Apresentações: Clopidogrel: comprimidos 75mg Ticagrelor: comprimidos 90mg Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme   ANTICOAGULANTE Prescrição prática: Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x Alternativas: Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min) Indicações: SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST) Iniciar assim que confirmado diagnóstico Apresentações: Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL) Fondaparinux: seringas 2,5mg Via(s): 💉 SC | 💉 EV (HNF) Cuidados: Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h Não necessita monitorização HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000 Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) Ter protamina disponível para reversão   BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO) Prescrição prática: Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg) Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda) Alternativas: Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min Indicações: SCA sem contraindicações Controle de FC e PA Redução de consumo de O2 miocárdico Apresentações: Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Esmolol: frascos 100mg/10mL Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Sinais de IC aguda Hipotensão (PAS < 100mmHg) Bradicardia (FC < 60bpm) BAV 2º ou 3º grau Broncoespasmo ativo Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60) Meta: FC 50-60bpm Iniciar VO após estabilização clínica Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)   ESTATINA Prescrição prática: Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite Indicações: Todos os pacientes com SCA confirmada Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico Apresentações: Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg Reduz mortalidade quando iniciada precocemente Monitorizar enzimas hepáticas e CPK Ajustar dose em IRC grave Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação   INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP) Prescrição prática: Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum Indicações: Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante Apresentações: Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação) Dose única diária em jejum Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Alta hospitalar para casa SOMENTE se: SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo) Dor atípica ou não sugestiva de isquemia Ausência de fatores de alto risco Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo Indicações: Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil) Posologia: 1 comprimido 1x/dia após refeição Cuidados: Uso contínuo, não suspender sem orientação médica Tomar sempre após alimentação Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe) Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso Alternativa(s): Se intolerância gástrica: usar com IBP   ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor leve residual Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum Indicações: Proteção gástrica durante uso de AAS Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 1 cápsula ao dia 30 min antes do café Cuidados: Tomar em jejum para melhor absorção Uso por pelo menos 30-60 dias Reavaliação no retorno Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum   ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO) Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias Indicações: Ansiedade associada ao quadro Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg Posologia: 0,5-2mg à noite Cuidados: Não dirigir ou operar máquinas Não associar com álcool Uso por tempo limitado Risco de dependência Evitar suspensão abrupta Alternativa(s): Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar: Nova dor no peito, mesmo que leve Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos Falta de ar importante Palpitações ou sensação de "coração acelerado" Desmaio ou tontura intensa Suor frio Náuseas ou vômitos intensos Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para) Cuidados gerais: Repouso relativo por 48-72h Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias Não dirigir nas primeiras 48h Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias Manter uso regular de AAS conforme prescrito Controle rigoroso de pressão arterial Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados Suspender tabagismo (fundamental!) Controle de peso Atividade física leve após liberação médica Sinais de melhora esperados: Ausência de dor torácica Melhora progressiva do bem-estar Retorno gradual às atividades habituais Tempo estimado de recuperação: Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias Seguimento ambulatorial obrigatório Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS): Cessar tabagismo imediatamente Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite Reduzir sódio < 2g/dia Controle de peso (IMC < 25) Atividade física regular após liberação (150 min/semana) Controle de estresse Dormir 7-8h/noite Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia   🔎 CID-10: I20.0 : Angina instável I21.9 : Infarto agudo do miocárdio não especificado I21.4 : Infarto subendocárdico agudo do miocárdio R07.2 : Dor precordial R07.4 : Dor torácica não especificada