DRC Agudizada

Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência.

Paciente típico: Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico.
Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia.
Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc].
Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria.
Alergia: ❓

# Exame físico
REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas)
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos
Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental)

# HD
- Doença Renal Crônica Agudizada
- [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia]
- [Fator desencadeante identificado]

# Conduta
- Internação hospitalar com monitorização contínua
- Avaliação laboratorial completa + ECG
- Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência
- Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações
- Manejo específico das complicações agudas
- Afastamento por ❓ dias

# ESTABILIZAÇÃO INICIAL
01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92%
02. Acesso venoso periférico calibroso
03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações

# SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA
04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min
05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min
06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação

# SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP
07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico)
08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h

# SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2)
09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h

# SINTOMÁTICOS
10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas
11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre

ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Se alta após compensação e sem indicação de diálise:

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
(ajustar dose conforme orientação nefrológica)

02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições

03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições
(quelante de fósforo)

04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico)
Aplicar SC conforme orientação médica

Não se aplica para esta condição

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação inicial rápida: ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações
  • Solicitar urgentemente:
    • Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg)
    • Gasometria arterial ou venosa
    • ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado)
    • Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar)
    • Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução)
  • Identificar e tratar o fator desencadeante:
    • Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa
    • Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência
    • Infecção → antibioticoterapia após culturas
    • Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste)
  • Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE):
    • Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG
    • Acidose metabólica grave (pH < 7,2)
    • Edema agudo de pulmão refratário
    • Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento)
    • Oligoanúria persistente (< 400mL/24h)
    • Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos

• HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG)
  • Prescrição prática:
    • Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min
    • Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG
  • Indicações:
    • Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG
  • Apresentações:
    • Ampola de 10mL (1g)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos
    • Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio
    • Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina
    • Infundir lentamente para evitar bradicardia
    • Monitorização cardíaca contínua obrigatória

• HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO
  • Prescrição prática:
    • Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min
    • Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose)
  • Alternativas:
    • Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min
  • Indicações:
    • Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos
  • Apresentações:
    • Insulina regular: frasco 100 UI/mL
    • Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL
    • Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq)
  • Via(s): 💉 EV | 💧 Inalatória
  • Cuidados:
    • Insulina + Glicose: Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL
    • Salbutamol: Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores
    • Bicarbonato: Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania)
    • Monitorar K sérico 1-2h após intervenções

• HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO
  • Prescrição prática:
    • Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada)
    • Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal
  • Alternativas:
    • Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO
  • Indicações:
    • Eliminação efetiva do excesso de potássio
    • Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada
  • Apresentações:
    • Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL
    • Sorcal®: sachê ou pó 30g
    • Lokelma®: sachê 5g ou 10g
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Furosemida: Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado
    • Sorcal®: Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma®
    • Lokelma®: Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal
    • Resinas não são efetivas na fase aguda, considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG
    • Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA

• SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO
  • Prescrição prática:
    • Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta
    • Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual
    • Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave
    • Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas
  • Alternativas:
    • Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min
    • Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça
  • Indicações:
    • Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada
    • Edema agudo de pulmão cardiogênico
  • Apresentações:
    • Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL
    • Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Furosemida: Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min
    • Nitroglicerina: Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão
    • VNI (CPAP/BiPAP): Considerar se desconforto respiratório persistente
    • Oxigenoterapia: Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos)
    • Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA

• ACIDOSE METABÓLICA GRAVE
  • Prescrição prática:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h)
    • Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L
  • Indicações:
    • Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada
    • Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental
  • Apresentações:
    • Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Uso controverso, não usar em monoterapia
    • Pré-requisitos para uso: pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L
    • Monitorar pH urinário, manter > 6,5
    • Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia)
    • Interromper se: pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L
    • Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica
    • Acidose grave refratária → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE

• CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS
  • Prescrição prática:
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias
    • Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica
  • Alternativas:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h
  • Indicações:
    • Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal
  • Apresentações:
    • Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Sintomas urêmicos graves que indicam diálise: pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões
    • Ondansetrona: Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min
    • Metoclopramida: Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais
    • Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão
    • Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE

• AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC
  • Suspender imediatamente:
    • AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida)
    • IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal)
    • Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres)
    • Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia
  • Ajustar dose conforme clearance:
    • Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas)
    • Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min
    • Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam)
  • Cuidados:
    • Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade)
    • Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade
    • Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações

• INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA (Critérios AEIOU)
  • A - Acidose metabólica: pH < 7,15 refratária a tratamento clínico
  • E - Eletrólitos: Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L
  • I - Intoxicações: por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos)
  • O - Overload (sobrecarga): Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos
  • U - Uremia: Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento)
  • Outras indicações:
    • Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente
    • Hipercalcemia grave refratária
    • Hipertermia maligna
    • Síndrome de lise tumoral

🏠 PARA CASA

IMPORTANTE: A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise.

• DIURÉTICO DE ALÇA
  • Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
  • Indicações: Controle de sobrecarga volêmica e edema
  • Apresentações: Comprimidos 40mg
  • Posologia: Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas)
  • Cuidados:
    • Tomar pela manhã para evitar noctúria
    • Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia)
    • Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas
    • Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    • Restringir sal (< 2g sódio/dia)
    • Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação

• QUELANTE DE FÓSFORO
  • Prescrição: Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições
  • Indicações: Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5
  • Apresentações: Comprimidos 800mg
  • Posologia: Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL)
  • Cuidados:
    • Tomar SEMPRE junto com as refeições
    • Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL)
    • Pode causar constipação, náuseas, vômitos
    • Monitorar fósforo mensalmente
  • Alternativa(s):
    • Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal)

• QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada)
  • Prescrição: Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia
  • Indicações: Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L)
  • Apresentações: Sachê 5g ou 10g
  • Posologia: Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia
  • Cuidados:
    • Monitorar K sérico 48h após início
    • Pode causar edema (retenção hídrica)
    • Intervalo de 2h com outros medicamentos orais
    • Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível
  • Alternativa(s):
    • Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia)

• ERITROPOIETINA (se anemia da DRC)
  • Prescrição: Conforme protocolo nefrológico
  • Indicações: Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL)
  • Apresentações: Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo)
  • Posologia: Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC
  • Cuidados:
    • Aplicar via subcutânea
    • Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL)
    • Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%)
    • Monitorar PA (pode piorar hipertensão)
    • Seguimento com nefrologista obrigatório

• CONTROLE PRESSÓRICO
  • Prescrição: Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica
  • Indicações: Meta PA < 130/80 mmHg em DRC
  • Cuidados:
    • IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função
    • Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores)
    • Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol
    • Evitar atenolol (excreção renal)
    • Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se:
    • Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia)
    • Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome)
    • Falta de ar intensa ou deitado
    • Dor no peito, palpitações
    • Confusão mental, sonolência excessiva
    • Fraqueza muscular intensa
    • Náuseas e vômitos persistentes
    • Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina)
  • Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS:
    • Sódio: < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos)
    • Potássio: < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate)
    • Fósforo: < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais)
    • Líquidos: Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico)
    • Proteínas: 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional)
  • Controle do peso:
    • Pesar-se diariamente pela manhã em jejum
    • Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico
  • Controle da pressão arterial:
    • Medir PA 2x/dia (manhã e noite)
    • Anotar valores em caderno
    • Meta: < 130/80 mmHg
  • Atividade física:
    • Manter atividades leves conforme tolerância
    • Evitar esforços intensos até liberação médica
    • Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços
  • Medicações:
    • NUNCA usar: Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio
    • Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico
    • Não suspender medicações sem orientação
  • Seguimento obrigatório:
    • Retorno com nefrologista em ❓ dias
    • Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias
    • Monitoramento da progressão da DRC
    • Avaliar necessidade de programa de diálise crônica
  • Vacinação:
    • Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B)
  • Hidratação:
    • NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação
    • Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria
    • Observar volume e cor da urina

🔎 CID-10:

• N18.9: Doença renal crônica não especificada
• N17.9: Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta)
• E87.5: Hipercalemia
• J81: Edema pulmonar
• E87.2: Acidose metabólica