# DRC Agudizada

Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência.

**Paciente típico:** Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico.
Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia.
Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc].
Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria.
Alergia: ❓

# Exame físico
REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas)
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos
Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental)

# HD
- Doença Renal Crônica Agudizada
- [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia]
- [Fator desencadeante identificado]

# Conduta
- Internação hospitalar com monitorização contínua
- Avaliação laboratorial completa + ECG
- Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência
- Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações
- Manejo específico das complicações agudas
- Afastamento por ❓ dias
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# ESTABILIZAÇÃO INICIAL
01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92%
02. Acesso venoso periférico calibroso
03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações

# SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA
04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min
05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min
06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação

# SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP
07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico)
08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h

# SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2)
09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h

# SINTOMÁTICOS
10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas
11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre
```

##### Para casa:

```
ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Se alta após compensação e sem indicação de diálise:

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
(ajustar dose conforme orientação nefrológica)

02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições

03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições
(quelante de fósforo)

04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico)
Aplicar SC conforme orientação médica
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica para esta condição
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial rápida:** ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações
  - **Solicitar urgentemente:**
    - Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg)
    - Gasometria arterial ou venosa
    - ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado)
    - Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar)
    - Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução)
  - **Identificar e tratar o fator desencadeante:**
    - Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa
    - Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência
    - Infecção → antibioticoterapia após culturas
    - Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste)
  - **Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE):**
    - Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG
    - Acidose metabólica grave (pH < 7,2)
    - Edema agudo de pulmão refratário
    - Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento)
    - Oligoanúria persistente (< 400mL/24h)
    - Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos

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- **HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min`
    - `Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG`
  - **Indicações:**
    - Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG
  - **Apresentações:**
    - Ampola de 10mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos
    - Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio
    - Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina
    - Infundir lentamente para evitar bradicardia
    - Monitorização cardíaca contínua obrigatória

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- **HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min`
    - `Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação`
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose)`
  - **Alternativas:**
    - `Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos
  - **Apresentações:**
    - Insulina regular: frasco 100 UI/mL
    - Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL
    - Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - **Insulina + Glicose:** Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL
    - **Salbutamol:** Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores
    - **Bicarbonato:** Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania)
    - Monitorar K sérico 1-2h após intervenções

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- **HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada)`
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal`
  - **Alternativas:**
    - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO`
  - **Indicações:**
    - Eliminação efetiva do excesso de potássio
    - Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL
    - Sorcal®: sachê ou pó 30g
    - Lokelma®: sachê 5g ou 10g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **Furosemida:** Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado
    - **Sorcal®:** Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma®
    - **Lokelma®:** Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal
    - **Resinas não são efetivas na fase aguda**, considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG
    - Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → **HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**

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- **SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta`
    - `Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual`
    - `Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave`
    - `Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas`
  - **Alternativas:**
    - `Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min`
    - `Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça`
  - **Indicações:**
    - Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada
    - Edema agudo de pulmão cardiogênico
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL  
    - Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Furosemida:** Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min
    - **Nitroglicerina:** Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão
    - **VNI (CPAP/BiPAP):** Considerar se desconforto respiratório persistente
    - **Oxigenoterapia:** Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos)
    - Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → **ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**

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- **ACIDOSE METABÓLICA GRAVE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h)`
    - `Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada
    - Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Uso controverso, não usar em monoterapia
    - **Pré-requisitos para uso:** pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L
    - Monitorar pH urinário, manter > 6,5
    - Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia)
    - **Interromper se:** pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L
    - Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica
    - Acidose grave refratária → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**

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- **CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias`
    - `Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica`
  - **Alternativas:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Sintomas urêmicos graves que indicam diálise:** pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões
    - **Ondansetrona:** Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min
    - **Metoclopramida:** Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais
    - Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão
    - Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**

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- **AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC**
  - **Suspender imediatamente:**
    - AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida)
    - IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal)
    - Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres)
    - Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia
  - **Ajustar dose conforme clearance:**
    - Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas)
    - Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min
    - Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam)
  - **Cuidados:**
    - Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade)
    - Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade
    - Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações

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- **INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA** (Critérios AEIOU)
  - **A - Acidose metabólica:** pH < 7,15 refratária a tratamento clínico
  - **E - Eletrólitos:** Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L
  - **I - Intoxicações:** por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos)
  - **O - Overload (sobrecarga):** Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos
  - **U - Uremia:** Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento)
  - **Outras indicações:**
    - Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente
    - Hipercalcemia grave refratária
    - Hipertermia maligna
    - Síndrome de lise tumoral

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#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise.

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- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Controle de sobrecarga volêmica e edema
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg
  - **Posologia:** Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã para evitar noctúria
    - Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia)
    - Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas
    - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    - Restringir sal (< 2g sódio/dia)
    - Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação

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- **QUELANTE DE FÓSFORO**
  - **Prescrição:** `Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições`
  - **Indicações:** Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5
  - **Apresentações:** Comprimidos 800mg
  - **Posologia:** Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL)
  - **Cuidados:**
    - Tomar SEMPRE junto com as refeições
    - Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL)
    - Pode causar constipação, náuseas, vômitos
    - Monitorar fósforo mensalmente
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal)`

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- **QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada)**
  - **Prescrição:** `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia`
  - **Indicações:** Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L)
  - **Apresentações:** Sachê 5g ou 10g
  - **Posologia:** Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Monitorar K sérico 48h após início
    - Pode causar edema (retenção hídrica)
    - Intervalo de 2h com outros medicamentos orais
    - Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível
  - **Alternativa(s):**
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia)`

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- **ERITROPOIETINA (se anemia da DRC)**
  - **Prescrição:** Conforme protocolo nefrológico
  - **Indicações:** Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL)
  - **Apresentações:** Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo)
  - **Posologia:** Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC
  - **Cuidados:**
    - Aplicar via subcutânea
    - Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL)
    - Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%)
    - Monitorar PA (pode piorar hipertensão)
    - Seguimento com nefrologista obrigatório

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- **CONTROLE PRESSÓRICO**
  - **Prescrição:** Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica
  - **Indicações:** Meta PA < 130/80 mmHg em DRC
  - **Cuidados:**
    - IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função
    - Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores)
    - Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol
    - Evitar atenolol (excreção renal)
    - Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia)
    - Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome)
    - Falta de ar intensa ou deitado
    - Dor no peito, palpitações
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Fraqueza muscular intensa
    - Náuseas e vômitos persistentes
    - Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina)
  - **Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS:**
    - **Sódio:** < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos)
    - **Potássio:** < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate)
    - **Fósforo:** < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais)
    - **Líquidos:** Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico)
    - **Proteínas:** 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional)
  - **Controle do peso:**
    - Pesar-se diariamente pela manhã em jejum
    - Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico
  - **Controle da pressão arterial:**
    - Medir PA 2x/dia (manhã e noite)
    - Anotar valores em caderno
    - Meta: < 130/80 mmHg
  - **Atividade física:**
    - Manter atividades leves conforme tolerância
    - Evitar esforços intensos até liberação médica
    - Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços
  - **Medicações:**
    - **NUNCA usar:** Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio
    - Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico
    - Não suspender medicações sem orientação
  - **Seguimento obrigatório:**
    - Retorno com nefrologista em ❓ dias
    - Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias
    - Monitoramento da progressão da DRC
    - Avaliar necessidade de programa de diálise crônica
  - **Vacinação:**
    - Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B)
  - **Hidratação:**
    - NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação
    - Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria
    - Observar volume e cor da urina

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#### 🔎 **CID-10:**
- **N18.9**: Doença renal crônica não especificada
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta)
- **E87.5**: Hipercalemia
- **J81**: Edema pulmonar
- **E87.2**: Acidose metabólica