DRC Agudizada

Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência. 
 Paciente típico: Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais. 
   
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico.
Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia.
Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc].
Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria.
Alergia: ❓

# Exame físico
REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas)
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos
Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental)

# HD
- Doença Renal Crônica Agudizada
- [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia]
- [Fator desencadeante identificado]

# Conduta
- Internação hospitalar com monitorização contínua
- Avaliação laboratorial completa + ECG
- Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência
- Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações
- Manejo específico das complicações agudas
- Afastamento por ❓ dias
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro: 
 # ESTABILIZAÇÃO INICIAL
01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92%
02. Acesso venoso periférico calibroso
03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações

# SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA
04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min
05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min
06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação

# SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP
07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico)
08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h

# SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2)
09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h

# SINTOMÁTICOS
10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas
11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre
 
 Para casa: 
 ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Se alta após compensação e sem indicação de diálise:

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
(ajustar dose conforme orientação nefrológica)

02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições

03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos 
Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições
(quelante de fósforo)

04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico)
Aplicar SC conforme orientação médica
 
 Para casa (receituário especial): 
 Não se aplica para esta condição
 
 
   
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 Avaliação inicial rápida: ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações 
 Solicitar urgentemente: 
 
 Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg) 
 Gasometria arterial ou venosa 
 ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado) 
 Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar) 
 Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução) 
 
 
 Identificar e tratar o fator desencadeante: 
 
 Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa 
 Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência 
 Infecção → antibioticoterapia após culturas 
 Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste) 
 
 
 Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE): 
 
 Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG 
 Acidose metabólica grave (pH < 7,2) 
 Edema agudo de pulmão refratário 
 Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento) 
 Oligoanúria persistente (< 400mL/24h) 
 Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos 
 
 
 
 
 
   
 
 HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min 
 Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG 
 
 
 Indicações: 
 
 Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG 
 
 
 Apresentações: 
 
 Ampola de 10mL (1g) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos 
 Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio 
 Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina 
 Infundir lentamente para evitar bradicardia 
 Monitorização cardíaca contínua obrigatória 
 
 
 
 
 
   
 
 HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min 
 Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação 
 Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose) 
 
 
 Alternativas: 
 
 Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min 
 
 
 Indicações: 
 
 Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos 
 
 
 Apresentações: 
 
 Insulina regular: frasco 100 UI/mL 
 Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL 
 Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💧 Inalatória 
 Cuidados: 
 
 Insulina + Glicose: Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL 
 Salbutamol: Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores 
 Bicarbonato: Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania) 
 Monitorar K sérico 1-2h após intervenções 
 
 
 
 
 
   
 
 HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada) 
 Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal 
 
 
 Alternativas: 
 
 Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO 
 
 
 Indicações: 
 
 Eliminação efetiva do excesso de potássio 
 Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada 
 
 
 Apresentações: 
 
 Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL 
 Sorcal®: sachê ou pó 30g 
 Lokelma®: sachê 5g ou 10g 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💊 Oral 
 Cuidados: 
 
 Furosemida: Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado 
 Sorcal®: Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma® 
 Lokelma®: Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal 
 Resinas não são efetivas na fase aguda , considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG 
 Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA 
 
 
 
 
 
   
 
 SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta 
 Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual 
 Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave 
 Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas 
 
 
 Alternativas: 
 
 Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min 
 Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça 
 
 
 Indicações: 
 
 Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada 
 Edema agudo de pulmão cardiogênico 
 
 
 Apresentações: 
 
 Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL 
 Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Furosemida: Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min 
 Nitroglicerina: Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão 
 VNI (CPAP/BiPAP): Considerar se desconforto respiratório persistente 
 Oxigenoterapia: Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos) 
 Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA 
 
 
 
 
 
   
 
 ACIDOSE METABÓLICA GRAVE 
 
 Prescrição prática: 
 
 Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h) 
 Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L 
 
 
 Indicações: 
 
 Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada 
 Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental 
 
 
 Apresentações: 
 
 Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Uso controverso, não usar em monoterapia 
 Pré-requisitos para uso: pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L 
 Monitorar pH urinário, manter > 6,5 
 Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia) 
 Interromper se: pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L 
 Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica 
 Acidose grave refratária → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE 
 
 
 
 
 
   
 
 CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS 
 
 Prescrição prática: 
 
 Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos 
 Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias 
 Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica 
 
 
 Alternativas: 
 
 Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h 
 
 
 Indicações: 
 
 Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal 
 
 
 Apresentações: 
 
 Ondansetrona: ampola 8mg/4mL 
 Metoclopramida: ampola 10mg/2mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Sintomas urêmicos graves que indicam diálise: pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões 
 Ondansetrona: Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min 
 Metoclopramida: Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais 
 Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão 
 Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE 
 
 
 
 
 
   
 
 AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC 
 
 Suspender imediatamente: 
 
 AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida) 
 IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal) 
 Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres) 
 Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia 
 
 
 Ajustar dose conforme clearance: 
 
 Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas) 
 Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min 
 Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam) 
 
 
 Cuidados: 
 
 Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade) 
 Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade 
 Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações 
 
 
 
 
 
   
 
 INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA (Critérios AEIOU)
 
 A - Acidose metabólica: pH < 7,15 refratária a tratamento clínico 
 E - Eletrólitos: Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L 
 I - Intoxicações: por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos) 
 O - Overload (sobrecarga): Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos 
 U - Uremia: Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento) 
 Outras indicações: 
 
 Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente 
 Hipercalcemia grave refratária 
 Hipertermia maligna 
 Síndrome de lise tumoral 
 
 
 
 
 
   
 🏠 PARA CASA 
 IMPORTANTE: A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise. 
   
 
 DIURÉTICO DE ALÇA 
 
 Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã 
 Indicações: Controle de sobrecarga volêmica e edema 
 Apresentações: Comprimidos 40mg 
 Posologia: Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas) 
 Cuidados: 
 
 Tomar pela manhã para evitar noctúria 
 Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia) 
 Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas 
 Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação 
 Restringir sal (< 2g sódio/dia) 
 Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação 
 
 
 
 
 
   
 
 QUELANTE DE FÓSFORO 
 
 Prescrição: Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições 
 Indicações: Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5 
 Apresentações: Comprimidos 800mg 
 Posologia: Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL) 
 Cuidados: 
 
 Tomar SEMPRE junto com as refeições 
 Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL) 
 Pode causar constipação, náuseas, vômitos 
 Monitorar fósforo mensalmente 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal) 
 
 
 
 
 
   
 
 QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada) 
 
 Prescrição: Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia 
 Indicações: Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L) 
 Apresentações: Sachê 5g ou 10g 
 Posologia: Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia 
 Cuidados: 
 
 Monitorar K sérico 48h após início 
 Pode causar edema (retenção hídrica) 
 Intervalo de 2h com outros medicamentos orais 
 Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia) 
 
 
 
 
 
   
 
 ERITROPOIETINA (se anemia da DRC) 
 
 Prescrição: Conforme protocolo nefrológico 
 Indicações: Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL) 
 Apresentações: Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo) 
 Posologia: Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC 
 Cuidados: 
 
 Aplicar via subcutânea 
 Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL) 
 Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%) 
 Monitorar PA (pode piorar hipertensão) 
 Seguimento com nefrologista obrigatório 
 
 
 
 
 
   
 
 CONTROLE PRESSÓRICO 
 
 Prescrição: Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica 
 Indicações: Meta PA < 130/80 mmHg em DRC 
 Cuidados: 
 
 IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função 
 Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores) 
 Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol 
 Evitar atenolol (excreção renal) 
 Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes 
 
 
 
 
 
   
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 
 
 Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se: 
 
 Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia) 
 Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome) 
 Falta de ar intensa ou deitado 
 Dor no peito, palpitações 
 Confusão mental, sonolência excessiva 
 Fraqueza muscular intensa 
 Náuseas e vômitos persistentes 
 Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina) 
 
 
 Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS: 
 
 Sódio: < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos) 
 Potássio: < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate) 
 Fósforo: < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais) 
 Líquidos: Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico) 
 Proteínas: 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional) 
 
 
 Controle do peso: 
 
 Pesar-se diariamente pela manhã em jejum 
 Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico 
 
 
 Controle da pressão arterial: 
 
 Medir PA 2x/dia (manhã e noite) 
 Anotar valores em caderno 
 Meta: < 130/80 mmHg 
 
 
 Atividade física: 
 
 Manter atividades leves conforme tolerância 
 Evitar esforços intensos até liberação médica 
 Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços 
 
 
 Medicações: 
 
 NUNCA usar: Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio 
 Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico 
 Não suspender medicações sem orientação 
 
 
 Seguimento obrigatório: 
 
 Retorno com nefrologista em ❓ dias 
 Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias 
 Monitoramento da progressão da DRC 
 Avaliar necessidade de programa de diálise crônica 
 
 
 Vacinação: 
 
 Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B) 
 
 
 Hidratação: 
 
 NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação 
 Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria 
 Observar volume e cor da urina 
 
 
 
 
 
   
 🔎 CID-10: 
 
 N18.9 : Doença renal crônica não especificada 
 N17.9 : Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta) 
 E87.5 : Hipercalemia 
 J81 : Edema pulmonar 
 E87.2 : Acidose metabólica