# Epistaxe

Guia prático de manejo e prescrição para epistaxe no pronto-socorro. Inclui técnicas de hemostasia, compressão nasal, tamponamento, cauterização e prescrições para controle do sangramento nasal anterior e posterior.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido, com sangramento nasal unilateral autolimitado, origem anterior (área de Little), desencadeado por trauma digital ou ressecamento de mucosa.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente relata sangramento nasal há ❓ minutos/horas, de início súbito, em narina ❓ (direita/esquerda).
Sangramento de intensidade ❓ (leve/moderada/intensa), com ❓ episódios nas últimas 24h.
Refere trauma digital, assoar nariz com força ou nega fator desencadeante claro.
Nega uso de anticoagulantes. Nega febre, trauma facial, coagulopatias conhecidas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
Sangramento ativo em narina ❓ ou já cessado.
Oroscopia: sem sangramento ativo em orofaringe.
Rinoscopia anterior: visualização de ponto sangrante em região anteroinferior do septo (área de Little) ou sangramento difuso.
Ausência de deformidades faciais, equimoses ou sinais de trauma.

# HD
- Epistaxe anterior autolimitada

# Conduta
- Orientar compressão nasal no terço inferior por 10 minutos
- Aplicação de gaze com vasoconstritor (se sangramento persistente)
- Avaliar necessidade de cauterização ou tamponamento nasal
- Prescrever hemostáticos tópicos e orientações domiciliares
- Observação por 15-30 minutos após cessar sangramento
- Alta com orientações de retorno
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# SE SANGRAMENTO ATIVO E PERSISTENTE
01. COMPRESSA DE GAZE COM ADRENALINA 1:1000
- EMBEBER GAZE EM ADRENALINA 1:1000 (1MG/ML) E INTRODUZIR NA NARINA SANGRANTE
- MANTER COMPRESSÃO DIGITAL NO TERÇO INFERIOR DO NARIZ POR 10 MINUTOS

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG/5ML (50MG/ML) – 03 AMPOLAS (15ML), EV LENTO
- SE SANGRAMENTO VOLUMOSO OU RECORRENTE

# SE HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA (PAS > 160 MMHG)
03. CAPTOPRIL 25MG – 01 COMPRIMIDO, SUBLINGUAL, DOSE ÚNICA
- OU ANLODIPINO 5MG – 01 COMPRIMIDO, VO, DOSE ÚNICA

# APÓS HEMOSTASIA (MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA SE NECESSÁRIO)
04. DIPIRONA 1G/2ML (500MG/ML) – 01 AMPOLA (2ML), VO OU IM, SE DOR/DESCONFORTO
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##### Para casa:

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01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG ––––––––––– 24 COMPRIMIDOS
TOMAR 02 COMPRIMIDOS (500MG), VO, DE 8/8H, POR 3-5 DIAS

02. SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%) SPRAY NASAL ––––––––––– 01 FRASCO
APLICAR 2-3 JATOS EM CADA NARINA, 3-4X/DIA, POR 7-10 DIAS
(MANTER MUCOSA NASAL HIDRATADA)

03. DIPIRONA 500MG ––––––––––– 20 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 6/6H, SE DOR OU DESCONFORTO

# APENAS SE HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCONTROLADA

04. CAPTOPRIL 25MG ––––––––––– 30 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 12/12H, POR 15 DIAS
(ORIENTAR SEGUIMENTO COM CARDIOLOGIA/ATENÇÃO BÁSICA)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Posicionar paciente sentado, com cabeça levemente inclinada para frente (evitar deglutição de sangue)
  - Orientar compressão digital firme no terço inferior do nariz por 10 minutos ininterruptos
  - Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO₂) – hipertensão arterial pode perpetuar sangramento
  - Avaliar quantidade de sangramento (leve, moderado, volumoso) e instabilidade hemodinâmica
  - Realizar rinoscopia anterior para localizar ponto sangrante (epistaxe anterior vs posterior)
  - Investigar uso de anticoagulantes, AAS, antiagregantes, AINES, coagulopatias
  - **Sinais de alarme:** sangramento bilateral, sangramento posterior (fluxo para orofaringe), instabilidade hemodinâmica, anemia aguda, sangramento refratário >20-30 minutos, coagulopatia, trauma facial

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- **HEMOSTÁTICOS TÓPICOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1:1000 (1mg/mL) – Embeber gaze ou algodão e introduzir na narina sangrante, manter compressão digital por 10 min`
    - `Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100.000 – Embeber gaze, introduzir na narina e manter 10 min (efeito anestésico + vasoconstritor)`
  - **Alternativas:**
    - `Oximetazolina 0,05% (spray nasal) – 2-3 jatos na narina sangrante, aguardar 5-10 min`
    - `Fenilefrina 0,25-0,5% gotas nasais – 2-3 gotas na narina sangrante`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe anterior ativa com ponto sangrante visível ou sangramento difuso
  - **Apresentações:**
    - Adrenalina: ampolas 1mg/mL (1:1000)
    - Lidocaína com adrenalina: frasco 20mL
    - Oximetazolina: spray nasal 0,05%
  - **Via(s):** 👃 Nasal (tópico)
  - **Cuidados:**
    - Não usar adrenalina em cardiopatas graves, hipertensos descompensados ou taquiarritmias
    - Descongestionantes nasais por período prolongado (>5 dias) podem causar rinite medicamentosa
    - Sempre associar compressão digital para maior eficácia

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- **HEMOSTÁTICO SISTÊMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 03 ampolas (15mL = 750mg-1g), EV lento em 10 min, dose única`
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL – Pode repetir dose após 6-8h se ressangramento`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido Aminocapróico 250mg/mL – 4g (16mL) EV em 1h, seguido de 1g/h em BIC até cessar sangramento (menos disponível)`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe volumosa, recorrente ou refratária à compressão
    - Pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes
    - Epistaxe posterior
  - **Apresentações:**
    - Ácido Tranexâmico: ampolas 250mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história recente de TEV
    - Usar com cautela em pacientes com risco trombótico elevado
    - Ajustar dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Dose máxima: 3-4g/dia

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- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE PA ELEVADA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Captopril 25mg – 01 comprimido, sublingual, dose única (efeito em 15-30 min)`
    - `Anlodipino 5mg – 01 comprimido, VO, dose única (se contraindicação a IECA)`
  - **Alternativas:**
    - `Losartana 50mg – 01 comprimido, VO, dose única`
    - `Hidralazina 25mg – 01 comprimido, VO (início de ação mais lento)`
  - **Indicações:**
    - PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥100 mmHg durante epistaxe
    - Hipertensão arterial perpetuando sangramento nasal
  - **Apresentações:**
    - Captopril: comprimidos 25mg
    - Anlodipino: comprimidos 5mg ou 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual para captopril)
  - **Cuidados:**
    - Não reduzir PA abruptamente (risco de hipoperfusão)
    - Monitorizar PA a cada 15-30 min após administração
    - Captopril contraindicado em gestantes, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal
    - Avaliar seguimento ambulatorial para controle pressórico adequado

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- **ANALGÉSICO / SINTOMÁTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), VO ou IM, dose única se dor/desconforto`
    - `Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Dor, desconforto nasal ou cefaleia associada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg ou 750mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS, AINES e ANTICOAGULANTES** – risco de perpetuar sangramento
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, ajustar em hepatopatas

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- **PROCEDIMENTOS HEMOSTÁTICOS**
  - **Compressão nasal digital:**
    - Técnica: comprimir terço inferior do nariz (asas nasais) por 10 minutos ininterruptos
    - Primeira medida em todo paciente com epistaxe ativa
    - Taxa de sucesso: 80-90% em epistaxes anteriores leves
  - **Cauterização:**
    - Indicações: ponto sangrante visível em região anterior, falha da compressão
    - Técnicas: cauterização química (nitrato de prata 75%) ou elétrica (eletrocautério)
    - Anestesia tópica prévia (lidocaína 2-4% spray ou gel)
  - **Tamponamento nasal anterior:**
    - Indicações: sangramento refratário à compressão/cauterização, múltiplos pontos de sangramento
    - Técnicas: gaze parafinada, tampão Merocel®, balão nasal (Rapid Rhino®)
    - Manter por 24-72h (geralmente 48h)
    - Prescrever antibiótico profilático se tampão >24h (Cefalexina 500mg VO 6/6h)
  - **Tamponamento nasal posterior:**
    - Indicações: epistaxe posterior (sangue em orofaringe), falha do tamponamento anterior
    - Requer dispositivos específicos (sonda de Foley, balão nasal posterior)
    - **Considerar internação hospitalar** – risco de ressangramento, obstrução de via aérea, necessidade de procedimentos otorrinolaringológicos

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **HEMOSTÁTICO ORAL**
  - **Prescrição:** `Ácido Tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, por 3-5 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressangramento em epistaxes recorrentes ou volumosas
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg ou 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 8/8h por 3-5 dias (reduzir dose pela metade se ClCr 30-60 mL/min)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em TVP/TEP ativo ou história recente (<3 meses)
    - Orientar paciente a procurar atendimento se: dor em MMII, dispneia, dor torácica
    - Evitar uso concomitante com contraceptivos hormonais (aumenta risco trombótico)
    - Suspender se sangramento cessar completamente antes de 3 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Etamsilato 250mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 3-5 dias` (menor evidência)

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- **HIDRATAÇÃO E PROTEÇÃO DA MUCOSA NASAL**
  - **Prescrição:** `Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) spray nasal – Aplicar 2-3 jatos em cada narina, 3-4x/dia, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressecamento e formação de crostas, manutenção de mucosa hidratada
  - **Apresentações:** Spray nasal (frascos 30-50mL), ampolas 10mL para lavagem
  - **Posologia:** 2-3 jatos por narina 3-4x/dia ou lavagem nasal com 10-20mL 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Produto seguro, sem contraindicações
    - Orientar técnica correta: aplicar com cabeça inclinada lateralmente
    - Pode ser usado indefinidamente para manutenção
  - **Alternativa(s):**
    - `Solução salina hipertônica 3% spray nasal` (maior ação em crostas)
    - `Vaselina líquida intranasal` (aplicar camada fina 2x/dia com cotonete – evitar aspiração)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou desconforto`
  - **Indicações:** Alívio de dor, cefaleia ou desconforto nasal pós-epistaxe
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS E AINES** (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) por 7-10 dias – aumentam risco de ressangramento
    - Preferir dipirona ou paracetamol
    - Orientar paciente sobre esta contraindicação temporária
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor` (dose máxima: 4g/dia)

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- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 15 dias` (receituário controle especial)
  - **Indicações:** Hipertensão arterial descontrolada identificada durante atendimento (PA ≥140/90 mmHg)
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg ou 50mg
  - **Posologia:** 25mg VO 12/12h (ajustar conforme resposta)
  - **Cuidados:**
    - Prescrição temporária – orientar seguimento com cardiologia ou atenção básica em 7-15 dias
    - Monitorizar PA domiciliar se possível
    - Contraindicações: gestação, angioedema prévio, estenose renal bilateral
    - Efeitos adversos: tosse seca (5-10%), hipercalemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia` (se intolerância a IECA)

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Sangramento nasal volumoso ou que não cessa após 15-20 minutos de compressão contínua
    - Sangramento por ambas narinas simultaneamente
    - Sangue descendo pela garganta (sangramento posterior)
    - Tontura, desmaio, palidez intensa, fraqueza, taquicardia
    - Febre acima de 38°C (se tamponamento nasal)
    - Dificuldade respiratória
  - **Cuidados domiciliares (primeiras 7-10 dias):**
    - Evitar assoar nariz com força (se necessário, fazer suavemente)
    - Evitar coçar ou introduzir dedos/objetos no nariz
    - Evitar esforços físicos intensos, levantar peso, atividades que aumentem pressão (mergulho, valsalva)
    - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
    - Evitar ambientes muito quentes, secos ou com ar condicionado direto
    - Manter boa hidratação oral (2-3 litros/dia)
    - Umidificar ambiente (usar umidificador ou bacias com água)
    - **NÃO usar AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios por 7-10 dias**
  - **Prevenção de novos episódios:**
    - Manter mucosa nasal hidratada (SF 0,9% 3-4x/dia)
    - Controlar hipertensão arterial adequadamente
    - Evitar uso prolongado de descongestionantes nasais
    - Tratar rinite alérgica se presente
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 7 dias se sintomas persistentes ou epistaxes recorrentes
    - Encaminhar para otorrinolaringologia se: >3 episódios/mês, epistaxe volumosa, tamponamento necessário, suspeita de tumor nasal

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#### 🔎 **CID-10:**
- **R04.0**: Epistaxe
- **I78.0**: Telangiectasia hemorrágica hereditária (se contexto sugestivo)
- **D68.9**: Distúrbio de coagulação não especificado (se coagulopatia associada)
- **J34.8**: Outros transtornos especificados do nariz e dos seios paranasais (se epistaxe recorrente)