# Faringoamigdalites / IVAS

Guia de prescrição e conduta para faringoamigdalites virais e bacterianas, resfriado comum e rinossinusites no pronto-socorro. Tratamento baseado em evidências com foco em sintomáticos e antibioticoterapia racional.

**Paciente típico:** Adulto jovem com odinofagia há 2-3 dias, febre baixa, hiperemia de orofaringe, com ou sem coriza/tosse associadas. Maioria dos casos é viral e autolimitada.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere odinofagia há ❓ dias, com piora progressiva, associado a febre, coriza, tosse seca/produtiva, cefaleia, mialgia, rouquidão.
Nega dispneia, otalgia, conjuntivite.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, conscinente, orientado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril
Orofaringe: hiperemia e hipertrofia de tonsilas, ❓ (com/sem) sinais de exsudato.
AR: MV+ sem RA | ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Faringoamigdalite viral ?
- Faringoamigdalite bacteriana ?
- Rinossinusite viral aguda ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos
- ❓ Prescrevo antibiótico
- Oriento retorno se sinais de alarme
- Atestado médico: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# SE Faringoamigdalite bacteriana
04. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – 01 FA (1.200.000 UI) + 2mL de Lidocaína sem vasoconstrictor + 2mL ABD, IM, dose única
(Para ≤ 27kg: fazer 600.000 UI)

# SE necessário
05. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
```

##### Para casa:

```
# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias

# Se edema importante
03. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 5 dias.

# Se quadro alérgico associado
04. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias.



# Se náuseas/vômitos
04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE Faringoamigdalite bacteriana
01. Amoxicilina + clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

# Alternativas SE alergia à penicilina:
Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de gravidade: dispneia, estridor, trismo, sialorreia, abaulamento cervical
  - **Escore de Centor Modificado** para decisão de antibiótico:
    - Febre > 38°C: +1 ponto
    - Adenopatia cervical anterior dolorosa: +1 ponto
    - Exsudato ou edema amigdaliano: +1 ponto
    - Ausência de tosse: +1 ponto
    - Idade 3-14 anos: +1 | 15-44 anos: 0 | > 45 anos: -1
  - **Interpretação:** 0-1 ponto = não tratar | 2 pontos = considerar teste rápido | ≥ 3 pontos = considerar antibiótico
  - Maioria das faringites (70-85%) é VIRAL - evitar antibiótico desnecessário
  - Sinais sugestivos de etiologia viral: coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão
  - **Complicações que exigem internação:** abscesso periamigdaliano, abscesso retrofaríngeo, toxemia significativa

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento (infundir em 15-20 min)`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 15 min`
    - `Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Alívio da odinofagia, cefaleia e febre
    - Primeira linha para analgesia em quadros leves a moderados
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) ou 2g/5mL (400mg/mL)
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL para infusão
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: infusão EV lenta (risco de hipotensão), evitar se hipersensibilidade conhecida
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
    - Idade mínima: dipirona > 3 meses | paracetamol qualquer idade

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Cetoprofeno 100mg – diluir em 100-250mL SF0,9% ou SG5%, EV em 30-60 min`
  - **Indicações:**
    - Processo inflamatório importante de orofaringe
    - Odinofagia intensa
    - Complementa analgesia da dipirona
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg pó + diluente
    - Cetoprofeno: ampola 100mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr < 30), alergia a AINEs
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Aplicação IM profunda para evitar necrose
    - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento (2-5 min)`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados
    - Dificuldade de ingesta oral
    - Facilitar administração de medicações orais
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar < 18 anos (risco de reações extrapiramidais), contraindicada em epilepsia
    - Ondansetrona: preferir em > 65 anos, pode prolongar QT
    - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (especialmente jovens e idosos)
    - Todas contraindicadas em obstrução intestinal

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- **CORTICOSTEROIDE** (uso criterioso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM dose única`
    - `Dexametasona 4mg/mL – diluir 10mg em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 min`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 20-30 min`
  - **Indicações:**
    - Odinofagia grave com dificuldade de deglutição
    - Edema importante de orofaringe
    - Alívio sintomático temporário (reduz duração e intensidade da dor)
    - Considerar se hipertrofia amigdaliana significativa
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg ou 1mL = 4mg)
    - Hidrocortisona: frasco-ampola 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso limitado a dose única ou cursos curtos (até 3 dias)
    - Evitar uso rotineiro (evidência de benefício limitada)
    - Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas
    - Cautela em diabéticos (hiperglicemia)
    - Não previne complicações supurativas
    - Evitar se suspeita de mononucleose (pode piorar faringite)

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- **ANTIBIÓTICO - PENICILINAS** (primeira escolha SE indicado)
  - **Prescrição prática:**
    - `Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, aplicar IM profundo, DOSE ÚNICA`
    - `Para crianças ≤ 27kg: Penicilina G benzatina 600.000 UI, IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Faringoamigdalite bacteriana confirmada ou altamente suspeita (Centor ≥ 3)
    - Teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes
    - Profilaxia de febre reumática (até 9 dias do início dos sintomas)
    - **NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica**
  - **Apresentações:**
    - Penicilina G benzatina: frasco 600.000 UI ou 1.200.000 UI
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aplicação IM profunda em glúteo ou vasto lateral da coxa
    - Aspirar antes de injetar (evitar injeção intravascular)
    - Contraindicada em alérgicos a penicilina
    - Dose única garante concentração terapêutica por 10 dias
    - Idade mínima: pode ser usada em qualquer idade
    - Gestantes: segura (categoria B)
    - **Alternativas se indisponível:** amoxicilina VO por 10 dias (prescrever para casa)

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`
  - **Indicações:** Odinofagia, febre, cefaleia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg ou 1g, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** Adultos: 500mg-1g de 6/6h | Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Evitar se alergia a pirazolonas
    - Pode causar hipotensão em doses altas
    - Tomar com água, pode ser com alimentos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias`
  - **Indicações:** Processo inflamatório, odinofagia moderada a intensa
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** Adultos: 400-600mg de 8/8h | Crianças > 6 meses: 5-10mg/kg/dose de 6-8/8h
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
    - Evitar em úlcera péptica, insuficiência renal, cardiopatia grave
    - Não usar > 7 dias sem reavaliação
    - Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 5 dias (evitar > 15 dias)`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas, vômitos, dificuldade de alimentação
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg ou 8mg
  - **Posologia:** Adultos: 4-8mg de 8/8h | Crianças > 4 anos: 4mg de 8-12/8h
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação intestinal
    - Cautela em prolongamento QT
    - Comprimido pode ser dissolvido na boca (orodispersível)
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições, se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (evitar < 18 anos)`

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- **ANTIBIÓTICO** (SE indicado - receita especial)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias COMPLETOS`
  - **Indicações:** Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes)
  - **Apresentações:** Cápsulas/comprimidos 500mg, suspensão 50mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg de 8/8h ou 500mg de 12/12h por 10 dias
    - Crianças: 50mg/kg/dia dividido de 8/8h por 10 dias
    - **IMPORTANTE:** Completar 10 dias mesmo com melhora precoce
  - **Cuidados:**
    - Atenção: prescrever SEMPRE 10 dias (profilaxia de febre reumática)
    - Pode causar diarreia (geralmente autolimitada)
    - Tomar em horários regulares
    - Pode ser tomada com ou sem alimentos
    - Contraindicada em alérgicos a penicilina
    - Segura em gestantes
  - **Alternativa(s) - alergia à penicilina:**
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias`
    - `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 10 dias (evitar se anafilaxia a penicilina)`
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias`

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- **PASTILHAS / TRATAMENTO TÓPICO** (opcional)
  - **Prescrição:** `Flurbiprofeno 8,75mg pastilha (Strepsils®) – Dissolver 01 pastilha lentamente na boca, de 6/6h, máximo 5/dia`
  - **Indicações:** Alívio local da odinofagia
  - **Apresentações:** Pastilhas com anti-inflamatório e/ou anestésico local
  - **Posologia:** 1 pastilha de 3-6/6h, máximo 5-8/dia conforme produto
  - **Cuidados:**
    - Não engolir, deixar dissolver lentamente
    - Evitar < 12 anos (risco de engasgo)
    - Complementa, mas não substitui analgesia sistêmica
    - Evitar se úlcera ativa de orofaringe

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- **CORTICOSTEROIDE ORAL** (uso seletivo)
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - Odinofagia muito intensa refratária
    - Edema importante de orofaringe
    - Considerar apenas em casos selecionados
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 20mg
  - **Posologia:** Adultos: 40-60mg/dia pela manhã por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã com alimento
    - Curso curto (máximo 5 dias, não necessita desmame)
    - Cautela em diabéticos (monitorar glicemia)
    - Evitar em infecções fúngicas, tuberculose
    - Benefício sintomático limitado
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias`

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- **LAVAGEM NASAL** (se sintomas nasais)
  - **Prescrição:** `Solução fisiológica 0,9% 100-250mL – Realizar lavagem nasal 2-4x/dia`
  - **Indicações:** Obstrução nasal, rinorreia, rinossinusite concomitante
  - **Como fazer:**
    - Inclinar cabeça para o lado oposto da narina
    - Abrir a boca e introduzir seringa ou bomba nasal
    - Instilar o soro - deve sair pela outra narina
    - Repetir no outro lado
  - **Cuidados:**
    - Técnica correta é fundamental para eficácia
    - Não forçar se obstrução completa
    - Pode ser feita antes de aplicar corticosteroide nasal

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- **CORTICOSTEROIDE NASAL** (se sintomas nasais persistentes)
  - **Prescrição:** `Budesonida spray nasal 50mcg – Aplicar 01-02 jatos em cada narina, de 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Obstrução nasal significativa, rinossinusite
  - **Apresentações:** Spray 32mcg, 50mcg por jato
  - **Posologia:** 1-2 jatos por narina 1-2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Aplicar após lavagem nasal para melhor absorção
    - Direcionar jato para lado externo (não septo)
    - Efeito máximo após 2-3 dias de uso
    - Seguro para uso prolongado se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Fluticasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia`
    - `Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia`

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- **DESCONGESTIONANTE NASAL** (uso limitado)
  - **Prescrição:** `Oximetazolina 0,05% solução nasal – Aplicar 01-02 gotas em cada narina, de 12/12h, MÁXIMO 5 dias`
  - **Indicações:** Congestão nasal intensa que impede alimentação/sono
  - **Apresentações:** Solução 0,025% (infantil) ou 0,05% (adulto)
  - **Posologia:** 1-2 gotas por narina de 12/12h por no máximo 5 dias
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA usar > 5-7 dias (rinite medicamentosa)**
    - Preferir uso noturno se não puder usar frequente
    - Evitar em hipertensos não controlados
    - Pode causar ressecamento e epistaxe

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Febre persistente > 48-72h ou > 39°C refratária
    - Piora da odinofagia ou dificuldade de engolir saliva
    - Dificuldade para respirar, estridor, rouquidão intensa
    - Inchaço intenso no pescoço ou abaulamento
    - Impossibilidade de abrir a boca (trismo)
    - Queda importante do estado geral
    - Desidratação (sede intensa, urina escura, tonteira)
  - **Tempo de recuperação:**
    - Faringite viral: melhora em 3-7 dias
    - Faringite bacteriana: melhora em 24-48h com antibiótico
    - Sintomas podem persistir até 7-10 dias
  - **Medidas gerais:**
    - Repouso relativo, evitar esforços intensos
    - Hidratação abundante (2-3L água/dia)
    - Alimentação leve, fria/gelada (sorvete, gelatina)
    - Gargarejos com água morna e sal (alívio temporário)
    - Evitar irritantes: fumo, bebidas alcoólicas, alimentos muito quentes/condimentados
  - **Transmissão:**
    - Altamente contagioso nos primeiros 2-3 dias
    - Isolamento domiciliar recomendado por 24-48h após início do antibiótico (se bacteriano)
    - Higiene: lavar mãos, cobrir boca ao tossir/espirrar
    - Não compartilhar copos, talheres
  - **Quando voltar ao trabalho/escola:**
    - Viral: quando se sentir bem, sem febre por 24h
    - Bacteriano em antibiótico: após 24h de tratamento
  - **SE antibiótico foi prescrito:**
    - Completar 10 dias INTEGRALMENTE mesmo com melhora
    - Prevenção de febre reumática depende do tratamento completo
    - Anotar data de término do antibiótico
  - **Seguimento:**
    - Retornar em 3-5 dias se não houver melhora
    - Retornar em 48-72h se sintomas graves
    - Considerar avaliação otorrinolaringológica se episódios recorrentes (> 5-7 episódios/ano)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J02.0**: Faringite estreptocócica
- **J02.8**: Faringite aguda devida a outros microorganismos especificados
- **J02.9**: Faringite aguda não especificada
- **J03.9**: Amigdalite aguda não especificada
- **J06.9**: Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada