# Fibrilação Atrial (FA) e Flutter

# FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL

Guia completo para manejo emergencial de FA e Flutter: controle de frequência/ritmo, cardioversão química/elétrica, anticoagulação, prescrições práticas no PS e alta hospitalar com orientações baseadas em diretrizes atualizadas.

**Paciente típico:** Adulto (50-70 anos), portador de hipertensão arterial sistêmica ou diabetes, que apresenta palpitações irregulares de início súbito ou insidioso, podendo estar associadas a dispneia, precordialgia atípica, tontura ou síncope. Pode ser assintomático e descoberto incidentalmente ao ECG.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere palpitações irregulares de início há ❓ horas/dias, associadas a:
- Dispneia aos esforços ou em repouso
- Tontura ou lipotimia
- Dor torácica atípica ou desconforto precordial
- Astenia
- Sudorese
- Nega síncope, dor torácica típica, febre
- Antecedentes: HAS, DM, cardiopatia estrutural, valvopatias, DPOC, hipertireoidismo
- Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
REG/BEG, taquicárdico(a), normocorado(a), acianótico(a), hidratado(a)
ACV: Ritmo cardíaco irregular, bulhas arrítmicas, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos
AR: MVF sem ruídos adventícios
Abd: Plano, flácido, indolor, sem VMG
MMII: Sem edema

# HD
- Fibrilação Atrial com resposta ventricular rápida/controlada
OU
- Flutter Atrial com condução 2:1 (ou variável)

# Conduta
- Avaliação de estabilidade hemodinâmica
- ECG 12 derivações + monitorização contínua
- Acesso venoso periférico
- Exames: hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Mg), TSH, T4 livre, troponina, BNP
- Se INSTÁVEL (hipotensão, EAP, isquemia): cardioversão elétrica URGENTE
- Se ESTÁVEL: controle de frequência OU controle de ritmo (conforme tempo de FA)
- Avaliação de anticoagulação (tempo de FA e escore CHA2DS2-VASc)
- Investigar e tratar causas secundárias
- Observação: ❓ horas
- Alta com acompanhamento cardiológico em 7-15 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
PACIENTE ESTÁVEL - CONTROLE DE FREQUÊNCIA

01. Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos
Repetir a cada 5 minutos se necessário, até dose máxima de 20mg (04 ampolas)

02. ANTICOAGULANTE (se indicado - avaliar CHA2DS2-VASc)
Enoxaparina 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, agora
OU
Heparina 5.000UI/mL – dose conforme peso (80 UI/kg), EV em bolus

03. SE NECESSÁRIO - SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg), EV lento
+
Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2,5mg/kg), EV lento

# SE INSTÁVEL OU REFRATÁRIO AO CONTROLE DE FREQUÊNCIA
04. AMIODARONA 150mg/3mL (50mg/mL)
Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos
Manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6h,
depois 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18h
```

##### Para casa:

```
CONTROLE DE FREQUÊNCIA - VIA ORAL

01. Metoprolol 25mg OU 50mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

02. Enoxaparina 40mg ––––––––––– 14 seringas (se anticoagulação indicada)
Aplicar 01 seringa, SC, 1x/dia até retorno com cardiologista
(Avaliar transição para anticoagulante oral conforme seguimento)

03. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos (se congestão/IC)
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
```

##### Para casa (receituário especial):

```
CONTROLE DE RITMO - SE CARDIOVERTIDO E SEM DOENÇA ESTRUTURAL

01. Propafenona 300mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 30 dias

OU (se doença estrutural cardíaca presente)

01. Amiodarona 200mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias,
depois 01 comprimido, VO, 1x/dia
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **AVALIAÇÃO IMEDIATA DE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA:**
    - Sinais de instabilidade: hipotensão (PAS < 90 mmHg), EAP, dor torácica isquêmica, síncope, alteração do nível de consciência
    - Se INSTÁVEL → cardioversão elétrica URGENTE (FA: iniciar com 200J bifásico ou 360J monofásico | Flutter: 50-100J)
    - Se ESTÁVEL → proceder com avaliação diagnóstica e terapêutica conforme protocolo
  
  - **ECG 12 DERIVAÇÕES:** Obrigatório para diagnóstico
    - FA: ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P, presença de ondas "f"
    - Flutter: ondas "F" em dente de serra (240-340 bpm), condução AV geralmente 2:1 ou variável
    - Avaliar pré-excitação (Wolff-Parkinson-White): PR curto, onda delta - CONTRAINDICAÇÃO para bloqueadores do nó AV
  
  - **EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS:**
    - Hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg, Ca)
    - TSH e T4 livre (avaliar hipertireoidismo)
    - Troponina (descartar SCA associada)
    - BNP (avaliar IC)
    - Coagulograma (se anticoagulação indicada)
  
  - **DETERMINAR TEMPO DE INÍCIO DA FA:**
    - **< 48 horas:** cardioversão pode ser feita sem anticoagulação prévia ou ETE
    - **≥ 48 horas ou tempo indeterminado:** anticoagular por 3 semanas antes de cardioversão eletiva OU realizar ETE para descartar trombo
    - **Exceção:** cardioversão de emergência por instabilidade (independente do tempo)
  
  - **CALCULAR ESCORE CHA2DS2-VASc (risco tromboembólico):**
    - C = IC (1 ponto)
    - H = HAS (1 ponto)  
    - A2 = Idade ≥ 75 anos (2 pontos)
    - D = Diabetes (1 ponto)
    - S2 = AVC/AIT/tromboembolismo prévio (2 pontos)
    - V = Doença vascular (1 ponto)
    - A = Idade 65-74 anos (1 ponto)
    - Sc = Sexo feminino (1 ponto)
    - **≥ 2 pontos (homens) ou ≥ 3 pontos (mulheres):** anticoagulação indicada
  
  - **SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS"):**
    - Síndrome de Wolff-Parkinson-White (FA com pré-excitação) → NUNCA usar bloqueadores do nó AV
    - IC descompensada → preferir amiodarona ou digoxina
    - Hipotensão persistente → considerar cardioversão elétrica
    - Isquemia miocárdica → cardioversão urgente
    - Frequência ventricular > 150 bpm mantida → maior risco de deterioração

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR** (Controle de Frequência - 1ª escolha)
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos`
    - `Repetir a cada 5 minutos se FC > 110 bpm, até dose máxima de 20mg (04 ampolas)`
    - `Manutenção: Metoprolol 25-50mg, VO, de 12/12h (iniciar após controle agudo)`
  - **Alternativas:**
    - `Esmolol 10mg/mL – Dose de ataque: 0,5mg/kg EV em 1 min, seguido de infusão contínua 50-200 mcg/kg/min`
    - `Propranolol 40mg – 01 comprimido, VO (se via oral disponível)`
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência ventricular em FA/Flutter estável
    - Pacientes com FE preservada (≥ 40%)
    - Primeira escolha em pacientes com doença coronariana ou HAS
  - **Apresentações:**
    - Ampola 5mg/5mL (EV)
    - Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - CONTRAINDICADO: bradicardia grave, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico, broncoespasmo ativo severo
    - Usar com cautela em DPOC/asma
    - Dose máxima EV: 20mg
    - Monitorizar PA e FC durante administração
    - Em IC descompensada com FE < 40%, preferir amiodarona

&nbsp;

- **BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO** (Controle de Frequência - Alternativa)
  - **Prescrição prática:**
    - `Verapamil 5mg/2mL (2,5mg/mL) – 01-02 ampolas (5-10mg), EV lento em 2-5 minutos`
    - `Repetir após 30 minutos se necessário (dose máxima: 20mg ou 04 ampolas)`
    - `Manutenção: Verapamil 80-120mg, VO, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Diltiazem 25mg/5mL (5mg/mL) – 01 ampola (0,25mg/kg), EV em 2 minutos`
    - `Pode repetir com 0,35mg/kg após 15 minutos se necessário`
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado (DPOC grave)
    - Pacientes com FE preservada
    - Alternativa ao betabloqueador em pacientes sem IC
  - **Apresentações:**
    - Verapamil: ampola 5mg/2mL (EV), comprimidos 80mg, 120mg (VO)
    - Diltiazem: ampola 25mg/5mL (EV), comprimidos 30mg, 60mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO:** IC com FE < 40%, síndrome de Wolff-Parkinson-White, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico
    - Monitorizar PA (risco de hipotensão)
    - Dose máxima verapamil EV: 20mg
    - NUNCA usar em FA com pré-excitação (WPW)
    - Evitar uso concomitante com betabloqueador EV (risco de bradicardia/BAV)

&nbsp;

- **AMIODARONA** (Controle de Ritmo/Frequência)
  - **Prescrição prática:**
    - `Amiodarona 150mg/3mL (50mg/mL) – Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos`
    - `Dose de manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6 horas`
    - `Após 6h: 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18 horas`
    - `Via oral: 200mg, VO, de 8/8h por 7 dias (dose de ataque), depois 200mg, VO, 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - `Propafenona 300mg – 01 comprimido, VO, dose única ("pill in the pocket") - apenas em pacientes SEM doença estrutural cardíaca`
    - `Flecainida 100-200mg, VO (não disponível na maioria dos serviços brasileiros)`
  - **Indicações:**
    - Controle de ritmo em pacientes com IC ou FE < 40%
    - Cardioversão farmacológica
    - Controle de frequência quando outras opções contraindicadas
    - Única opção segura em pacientes com disfunção ventricular grave
  - **Apresentações:**
    - Ampola 150mg/3mL (EV)
    - Comprimidos 200mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar ECG durante infusão (risco de prolongamento QT, bradicardia, BAV)
    - Infusão EV sempre em acesso central ou veia calibrosa (risco de flebite)
    - Evitar em bradicardia sinusal grave, BAV 2º/3º grau sem marcapasso
    - Interações: aumenta nível de digoxina e varfarina (ajustar doses)
    - Efeitos colaterais crônicos: disfunção tireoidiana, toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos
    - Dose de ataque oral: 600mg/dia por 7 dias (dividido em 3 tomadas)
    - Manutenção: 200mg/dia

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE** (Profilaxia Tromboembólica)
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 40mg (0,4mL) OU 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, 1x/dia`
    - `Dose: 1mg/kg de 12/12h (tratamento) ou 40mg 1x/dia (profilaxia)`
    - `OU`
    - `Heparina não fracionada 5.000UI/mL – Dose de ataque: 80 UI/kg, EV em bolus`
    - `Manutenção: 18 UI/kg/h em BIC (ajustar conforme TTPa - alvo 1,5-2,5x controle)`
  - **Alternativas:**
    - `Rivaroxabana 15mg ou 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (anticoagulante oral direto)`
    - `Apixabana 5mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
    - `Varfarina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR - alvo 2-3)`
  - **Indicações:**
    - FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres)
    - Antes de cardioversão se FA > 48h ou tempo indeterminado (manter por 3 semanas)
    - Após cardioversão bem-sucedida (manter por no mínimo 4 semanas, idealmente cronicamente)
    - FA secundária mesmo que < 48h se alto risco (CHA2DS2-VASc alto)
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas 40mg/0,4mL, 60mg/0,6mL, 80mg/0,8mL (SC)
    - Heparina: ampola 5.000UI/mL (EV/SC)
    - Rivaroxabana: comprimidos 10mg, 15mg, 20mg (VO)
    - Apixabana: comprimidos 2,5mg, 5mg (VO)
    - Varfarina: comprimidos 5mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 SC | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** sangramento ativo, plaquetas < 50.000, cirurgia recente de SNC
    - Ajustar dose de enoxaparina se clearance creatinina < 30 mL/min
    - DOACs (rivaroxabana, apixabana) contraindicados se ClCr < 15 mL/min
    - Monitorizar função renal antes de iniciar
    - Risco de sangramento: avaliar escore HAS-BLED
    - Varfarina: requer monitorização de INR (alvo 2-3)
    - Se cardioversão urgente necessária em paciente anticoagulado: cardioverter e manter anticoagulação

&nbsp;

- **DIGOXINA** (Controle de Frequência - Situações Especiais)
  - **Prescrição prática:**
    - `Digoxina 0,25mg/mL – 02 ampolas (0,5mg ou 8-12 mcg/kg), EV lento diluído em 20mL SF 0,9%`
    - `Dose de manutenção: 0,125-0,25mg, VO, 1x/dia (iniciar 12h após dose de ataque)`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativa direta com o mesmo perfil
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência em FA com IC e FE < 40%
    - Pacientes idosos sedentários
    - Associação com betabloqueador em IC descompensada
    - Menos eficaz como monoterapia em pacientes ativos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 0,25mg/mL (EV)
    - Comprimidos 0,25mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Janela terapêutica estreita (nível sérico: 0,5-2 ng/mL)
    - Monitorizar função renal (ajustar dose se ClCr < 50 mL/min)
    - Monitorizar potássio (hipocalemia aumenta toxicidade)
    - Sinais de intoxicação: náusea, vômitos, distúrbios visuais, arritmias
    - Evitar em BAV 2º/3º grau, síndrome de WPW
    - Início de ação lento (2-6 horas EV, 6-8 horas VO)
    - Não é adequada para controle agudo de FC alta

&nbsp;

- **SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg ou 0,1-0,15mg/kg), EV lento`
    - `OU`
    - `Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2-3mg/kg), EV lento até sedação adequada`
    - `Considerar associação de analgésico: Fentanil 50mcg/mL – 01-02mL (50-100mcg), EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Etomidato 2mg/mL – 10mL (20mg ou 0,2-0,3mg/kg), EV em bolus`
    - `Ketamina 50mg/mL – 2mL (100mg ou 1-2mg/kg), EV lento`
  - **Indicações:**
    - Sedação para cardioversão elétrica sincronizada
    - Necessário em todos os pacientes conscientes submetidos à cardioversão
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampola 5mg/5mL ou 15mg/3mL
    - Propofol: ampola ou frasco 10mg/mL (200mg/20mL)
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Jejum desejável (mínimo 4h), mas não obrigatório em emergência
    - Monitorização contínua: ECG, PA, SatO2
    - Material de via aérea disponível (cânula, ambú, IOT se necessário)
    - Propofol: risco de hipotensão e apneia (titular dose)
    - Midazolam: início mais lento, duração maior
    - Ter flumazenil disponível (antagonista de benzodiazepínico)
    - Naloxona disponível se usar opioides
    - **Cardioversão elétrica sincronizada:** FA 200J (bifásico) ou 360J (monofásico); Flutter 50-100J

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- **SINTOMÁTICOS** (Se Necessário)
  - **ANTIEMÉTICO:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF 0,9%, EV lento, se náuseas/vômitos`
    - `OU Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01-02 ampolas (4-8mg), EV lento em 2-5 min`
  
  - **ANALGÉSICO:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento, se dor`
    - `OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola, IM profundo, se dor`
  
  - **ANSIOLÍTICO:**
    - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO, se ansiedade importante`
    - `OU Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV lento, se ansiedade grave`

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **BETABLOQUEADOR** (Controle de Frequência)
  - **Prescrição:** `Metoprolol 25mg OU 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** Manutenção do controle de frequência ventricular em FA/Flutter
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:** Iniciar com 25mg de 12/12h, titular até controle adequado de FC (60-110 bpm repouso)
  - **Cuidados:**
    - Não suspender abruptamente (risco de efeito rebote)
    - Monitorizar FC e PA regularmente
    - Evitar em asma/DPOC grave descompensado
    - Pode causar fadiga, tontura, disfunção sexual
  - **Alternativa(s):**
    - `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h`
    - `Carvedilol 3,125mg ou 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (preferir em IC)`

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- **BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO** (Alternativa)
  - **Prescrição:** `Verapamil 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
  - **Indicações:** Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado ou intolerância
  - **Apresentações:** Comprimidos 80mg, 120mg
  - **Posologia:** 80mg de 8/8h ou 120mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em IC com FE < 40%
    - Pode causar constipação intestinal, edema de MMII
    - Evitar associação com betabloqueador
    - Monitorizar PA e FC
  - **Alternativa(s):**
    - `Diltiazem 60mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

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- **PROPAFENONA** (Manutenção de Ritmo Sinusal - SEM doença estrutural)
  - **Prescrição:** `Propafenona 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por ❓ dias/meses`
  - **Indicações:** Manutenção de ritmo sinusal após cardioversão em pacientes SEM doença cardíaca estrutural significativa
  - **Apresentações:** Comprimidos 150mg, 300mg
  - **Posologia:** 300mg de 8/8h (dose usual: 450-900mg/dia dividida em 3 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO:** IC, infarto prévio, FE < 40%, doença estrutural significativa, BAV, broncoespasmo grave
    - Realizar ECG antes de iniciar e periodicamente (avaliar alargamento QRS, prolongamento QT)
    - Pode causar tontura, sabor metálico, náuseas
    - Usar apenas em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural
  - **Alternativa(s):**
    - `Flecainida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (pouco disponível no Brasil)`

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- **AMIODARONA** (Manutenção de Ritmo Sinusal - COM doença estrutural)
  - **Prescrição:** `Amiodarona 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido, VO, 1x/dia`
  - **Indicações:** 
    - Manutenção de ritmo sinusal em pacientes COM doença cardíaca estrutural ou FE < 40%
    - Pacientes com IC ou cardiopatia isquêmica
    - Falha de outros antiarrítmicos
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg
  - **Posologia:** 
    - Ataque: 600mg/dia (200mg de 8/8h) por 7 dias
    - Manutenção: 200mg/dia (pode necessitar apenas 5x/semana)
  - **Cuidados:**
    - Solicitar antes de iniciar: TSH, T4 livre, TGO, TGP, raio-X de tórax, função pulmonar se disponível
    - Monitorizar semestralmente: TSH, enzimas hepáticas
    - Fotossensibilidade: usar protetor solar
    - Efeitos adversos: disfunção tireoidiana (hipo ou hiper), toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos
    - Interações importantes: aumenta efeito de varfarina, digoxina (reduzir doses)
    - Meia-vida muito longa (25-60 dias) - efeitos persistem semanas após suspensão
  - **Alternativa(s):**
    - `Sotalol 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (apenas se FE > 40% e sem IC)`

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- **ANTICOAGULANTE ORAL**
  - **Prescrição:** `Rivaroxabana 20mg (15mg se ClCr 30-49) – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia às refeições`
  - **Indicações:** 
    - Anticoagulação crônica em FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres)
    - Prevenção de AVC e tromboembolismo sistêmico
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia (15mg se ClCr 30-49 mL/min; 10mg se ClCr 15-29)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com a principal refeição do dia
    - Contraindicado se ClCr < 15 mL/min
    - Não requer monitorização laboratorial de rotina
    - Informar todos os médicos sobre o uso
    - Risco de sangramento: observar sangue nas fezes, urina, gengiva
    - Em caso de cirurgia/procedimento: suspender 24-48h antes (discutir com médico)
  - **Alternativa(s):**
    - `Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2,5mg de 12/12h se ≥ 80 anos OU peso ≤ 60kg OU Cr ≥ 1,5)`
    - `Dabigatrana 150mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h (110mg se ≥ 80 anos ou ClCr 30-50)`
    - `Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR alvo 2-3)` - requer monitorização frequente

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- **ENOXAPARINA** (Anticoagulação Transitória)
  - **Prescrição:** `Enoxaparina 40mg (60mg se > 90kg) – Aplicar 01 seringa, SC no abdome, 1x/dia por 14-21 dias`
  - **Indicações:** 
    - Ponte para anticoagulação oral após cardioversão
    - Quando anticoagulante oral ainda não iniciado ou aguardando efeito terapêutico
    - Anticoagulação até definição de estratégia de longo prazo
  - **Apresentações:** Seringas preenchidas 40mg, 60mg, 80mg
  - **Posologia:** 
    - Profilaxia: 40mg 1x/dia
    - Tratamento: 1mg/kg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Aplicar no abdome (alternar lados), não massagear local
    - Observar sinais de sangramento
    - Ajustar dose se ClCr < 30 mL/min
    - Monitorizar plaquetas se uso > 5 dias (risco de plaquetopenia induzida por heparina)
    - Contraindicado em sangramento ativo ou alto risco hemorrágico
  - **Alternativa(s):**
    - `Heparina não fracionada 5.000UI – Aplicar SC de 12/12h (requer monitorização TTPa)`

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- **FUROSEMIDA** (Se Congestão/IC associada)
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Congestão pulmonar ou sistêmica associada, IC descompensada
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg
  - **Posologia:** 40mg em jejum pela manhã (pode aumentar até 80-160mg/dia conforme necessidade)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã (evitar à noite - noctúria)
    - Repor potássio se necessário
    - Monitorizar função renal e eletrólitos
    - Pode causar hipotensão postural, tontura
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (congestão leve)`

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- **INIBIDOR DA ECA OU BRA** (Se HAS ou IC associada)
  - **Prescrição:** `Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** HAS, IC com FE reduzida, pós-IAM
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
  - **Posologia:** Iniciar 5mg de 12/12h, titular até dose alvo (10-20mg de 12/12h)
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar função renal e potássio após 7-14 dias
    - Pode causar tosse seca (considerar BRA se intolerância)
    - Evitar em gestação, estenose renal bilateral, hipercalemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se tosse com IECA)`
    - `Valsartana 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PS:**
  - Dor no peito intensa ou prolongada
  - Falta de ar grave ou que piora progressivamente
  - Desmaio ou tontura intensa
  - Fraqueza súbita em braço ou perna, dificuldade para falar (sinais de AVC)
  - Palpitações muito rápidas (> 150 bpm) ou irregulares que não melhoram
  - Sangramentos: sangue nas fezes, urina escura/avermelhada, sangramento gengival importante
  - Inchaço súbito das pernas
  
  **CUIDADOS E ORIENTAÇÕES:**
  - **Medicações:** tomar rigorosamente nos horários prescritos, especialmente anticoagulantes
  - **Anticoagulação:** se em uso de anticoagulante, informar TODOS os médicos e dentistas
  - **Atividade física:** retornar gradualmente às atividades, evitar esforços extremos inicialmente
  - **Monitorização:** medir e anotar FC e PA diariamente (app de celular ou aparelho caseiro)
  - **Álcool:** evitar consumo excessivo de álcool (pode desencadear novos episódios de FA)
  - **Cafeína:** reduzir consumo de café, chá preto, energéticos
  - **Hidratação:** manter boa hidratação
  - **Peso:** controlar peso corporal diariamente se IC associada
  - **Sono:** manter padrão adequado de sono (apneia do sono pode piorar FA)
  - **Tabagismo:** cessar tabagismo (aumenta risco cardiovascular)
  
  **TEMPO DE RECUPERAÇÃO:**
  - Sintomas de palpitação devem melhorar em 24-48h com controle adequado de FC
  - Cansaço e fadiga podem levar 1-2 semanas para melhorar completamente
  - Retorno ao trabalho: geralmente 2-7 dias dependendo da atividade laboral
  
  **SEGUIMENTO:**
  - **Cardiologia:** consulta em 7-15 dias (OBRIGATÓRIO)
  - **Exames de controle:** ECG, eco cardiograma, TSH conforme orientação cardiológica
  - Se em uso de varfarina: INR semanal até estabilização, depois mensal
  - **Clínica médica/endocrinologia:** se hipertireoidismo ou outras causas secundárias
  
  **ESTILO DE VIDA:**
  - Dieta equilibrada, rica em frutas, verduras, pobre em sal
  - Controle rigoroso de pressão arterial e diabetes
  - Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min/dia
  - Redução de estresse: técnicas de relaxamento, ioga, meditação
  - Evitar situações que desencadeiem episódios (se identificadas)
  
  **ATESTADO:** ❓ dias (geralmente 2-5 dias conforme sintomas)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I48.0**: Fibrilação atrial paroxística
- **I48.1**: Fibrilação atrial persistente  
- **I48.2**: Fibrilação atrial crônica
- **I48.3**: Flutter atrial típico
- **I48.4**: Flutter atrial atípico
- **I48.9**: Fibrilação e flutter atrial não especificados