Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa

Sangramento por varizes esofágicas: drogas vasoativas, endoscopia urgente, IBP EV. Controle hemorrágico imediato prioritário na emergência.

Paciente típico: Cirrótico, etilista crônico, hipertensão portal, apresentando hematêmese e/ou melena com instabilidade hemodinâmica.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática, apresenta há ❓❓ horas episódios de hematêmese volumosa associada a melena nas últimas ❓❓ horas. 
Relata tontura, fraqueza intensa e sudorese fria. 
Nega dor abdominal, febre ou dor torácica.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, pálido 2+/4+, desidratado 1+/4+.
Consciente, orientado, sem sinais de encefalopatia hepática.
Abdome ascítico, distendido, presença de circulação colateral, fígado palpável ❓cm abaixo do rebordo costal direito de consistência endurecida, baço palpável.
Edema ❓/4+ em membros inferiores, eritema palmar.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Hemorragia digestiva alta varicosa (ruptura de varizes esofágicas)
- Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica sangrante)
- Síndrome de Mallory-Weiss

# Conduta
- Reposição volêmica com SF0,9%
- Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, gasometria, tipagem/prova cruzada)
- Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento
- Solicito internação/EDA de urgência

01. Dieta oral zero
02. Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque
03. Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção
04. Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 02 ampolas + 250mL SF0,9%, EV

# Se sinais de encefalopatia
05. Lactulose (667mg/mL) - 20mL VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia

# Se tiver dúvida sobre etiologia
06. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque
07. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção

# Profilaxia
08. Ceftriaxona (1g/fr) - 01 FA, EV, 24/24h, por 5 dias

# Estabilização hemodinâmica
09. Noradrenalina (8mg/4mL) - 04 ampolas + 234mL SG 5%, EV em BIC a 6mL/h (0,1mcg/kg/min)

# Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb)
10. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV

# Se náusea/vômitos
11. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h

01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 8 semanas.

02. Propranolol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo.

03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 15mL, VO, de 8/8h até 2-3 evacuações/dia

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica
  • Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada
  • Solicitar endoscopia digestiva alta de emergência nas primeiras 12-24h
  • Considerar intubação orotraqueal se instabilidade ou sangramento ativo intenso

• TERLIPRESSINA (Glipressina)
  • Prescrição:
    • Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque
    • Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção
  • Indicações: Vasoconstrição esplâncnica, controle de sangramento varicoso
  • Apresentações: Ampola 1mg/mL (1mL) | Frasco 1mg
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Manter 1mg EV de 4/4h por 24-48h até controle do sangramento
    • Contraindicado em coronariopatia grave
  • Alternativa(s):
    • Octreotida 0,1mg/1mL – 0,5mL (50mcg), EV, agora

• OMEPRAZOL (Oprazon, Uniprazol, Gastrium, Eupept, Omenax)
  • Prescrição:
    • Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)
    • Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h
  • Indicações: Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo
  • Apresentações: Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h
    • Manter até estabilização do quadro
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)
    • Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)

• BROMOPRIDA (Plamet, Digesan)
  • Prescrição:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento
  • Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados
  • Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  • Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  • Cuidados:
    • Repetir de 8/8h se necessário
    • Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  • Alternativa(s):
    • Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento
    • Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM

🏠 PARA CASA

• OMEPRAZOL (Losec, Peprazol)
  • Prescrição: Omeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas
  • Indicações: Proteção gástrica prolongada, cicatrização de lesões
  • Apresentações: Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg
  • Posologia: 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã
  • Cuidados:
    • Contraindicado em alergia aos IBPs
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas
    • Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas

• PROPRANOLOL (Propranolol)
  • Prescrição: Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h por tempo indeterminado
  • Indicações: Profilaxia secundária de sangramento varicoso
  • Apresentações: Comprimido 40mg | Comprimido 80mg
  • Posologia: Iniciar 40mg de 12/12h, ajustar conforme tolerância
  • Cuidados:
    • Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV
  • Alternativa(s):
    • Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h
    • Nadolol 20mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia

• LACTULOSE (Lactulona, Duphalac)
  • Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL VO de 8/8h até 2-3 evacuações/dia
  • Indicações: Prevenção de encefalopatia hepática
  • Apresentações: Solução oral 667mg/mL | Sachê 10g
  • Posologia: 15-30mL de 8/8h, ajustar conforme evacuações
  • Cuidados:
    • Contraindicado em obstrução intestinal
  • Alternativa(s):
    • Rifaximina 550mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h
    • Neomicina 500mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas
  • Suspender álcool definitivamente e seguir dieta com restrição de sódio
  • Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias
  • Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica

🔎 CID-10:

• I85.0: Varizes esofágicas com sangramento
• I85.9: Varizes esofágicas sem sangramento
• K92.2: Hemorragia gastrointestinal, não especificada