# Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa
Sangramento por varizes esofágicas: drogas vasoativas, endoscopia urgente, IBP EV. Controle hemorrágico imediato prioritário na emergência.
**Paciente típico:** Cirrótico, etilista crônico, hipertensão portal, apresentando hematêmese e/ou melena com instabilidade hemodinâmica.
#### 🩺 **Guia rápido**
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História clínica típica
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# História Clínica
Paciente etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática, apresenta há ❓❓ horas episódios de hematêmese volumosa associada a melena nas últimas ❓❓ horas.
Relata tontura, fraqueza intensa e sudorese fria.
Nega dor abdominal, febre ou dor torácica.
Nega alergias.
# Exame Físico
Estado geral regular, pálido 2+/4+, desidratado 1+/4+.
Consciente, orientado, sem sinais de encefalopatia hepática.
Abdome ascítico, distendido, presença de circulação colateral, fígado palpável ❓cm abaixo do rebordo costal direito de consistência endurecida, baço palpável.
Edema ❓/4+ em membros inferiores, eritema palmar.
Demais sistemas sem alterações relevantes.
# Hipótese Diagnóstica
- Hemorragia digestiva alta varicosa (ruptura de varizes esofágicas)
- Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica sangrante)
- Síndrome de Mallory-Weiss
# Conduta
- Reposição volêmica com SF0,9%
- Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, gasometria, tipagem/prova cruzada)
- Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento
- Solicito internação/EDA de urgência
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Prescrição padrão para paciente típico
##### No pronto-socorro:
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01. Dieta oral zero
02. Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque
03. Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção
04. Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 02 ampolas + 250mL SF0,9%, EV
# Se sinais de encefalopatia
05. Lactulose (667mg/mL) - 20mL VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia
# Se tiver dúvida sobre etiologia
06. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque
07. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção
# Profilaxia
08. Ceftriaxona (1g/fr) - 01 FA, EV, 24/24h, por 5 dias
# Estabilização hemodinâmica
09. Noradrenalina (8mg/4mL) - 04 ampolas + 234mL SG 5%, EV em BIC a 6mL/h (0,1mcg/kg/min)
# Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb)
10. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV
# Se náusea/vômitos
11. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h
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##### Para casa:
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01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 8 semanas.
02. Propranolol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo.
03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 15mL, VO, de 8/8h até 2-3 evacuações/dia
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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**
- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
- Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica
- Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada
- Solicitar endoscopia digestiva alta de emergência nas primeiras 12-24h
- Considerar intubação orotraqueal se instabilidade ou sangramento ativo intenso
- **TERLIPRESSINA** (Glipressina)
- **Prescrição:**
- `Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque`
- `Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção`
- **Indicações:** Vasoconstrição esplâncnica, controle de sangramento varicoso
- **Apresentações:** Ampola 1mg/mL (1mL) | Frasco 1mg
- **Via(s):** 💉 EV
- **Cuidados:**
- Manter 1mg EV de 4/4h por 24-48h até controle do sangramento
- Contraindicado em coronariopatia grave
- **Alternativa(s):**
- `Octreotida 0,1mg/1mL – 0,5mL (50mcg), EV, agora`
- **OMEPRAZOL** (Oprazon, Uniprazol, Gastrium, Eupept, Omenax)
- **Prescrição:**
- `Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
- `Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h`
- **Indicações:** Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo
- **Apresentações:** Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg
- **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
- **Cuidados:**
- Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h
- Manter até estabilização do quadro
- **Alternativa(s):**
- `Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
- `Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)`
- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
- **Prescrição:**
- `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
- `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
- **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
- **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
- **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
- **Cuidados:**
- Repetir de 8/8h se necessário
- Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
- **Alternativa(s):**
- `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
- `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`
#### 🏠 **PARA CASA**
- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
- **Prescrição:** `Omeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
- **Indicações:** Proteção gástrica prolongada, cicatrização de lesões
- **Apresentações:** Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg
- **Posologia:** 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã
- **Cuidados:**
- Contraindicado em alergia aos IBPs
- **Alternativa(s):**
- `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
- `Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
- **PROPRANOLOL** (Propranolol)
- **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h por tempo indeterminado`
- **Indicações:** Profilaxia secundária de sangramento varicoso
- **Apresentações:** Comprimido 40mg | Comprimido 80mg
- **Posologia:** Iniciar 40mg de 12/12h, ajustar conforme tolerância
- **Cuidados:**
- Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV
- **Alternativa(s):**
- `Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h`
- `Nadolol 20mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia`
- **LACTULOSE** (Lactulona, Duphalac)
- **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL VO de 8/8h até 2-3 evacuações/dia`
- **Indicações:** Prevenção de encefalopatia hepática
- **Apresentações:** Solução oral 667mg/mL | Sachê 10g
- **Posologia:** 15-30mL de 8/8h, ajustar conforme evacuações
- **Cuidados:**
- Contraindicado em obstrução intestinal
- **Alternativa(s):**
- `Rifaximina 550mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h`
- `Neomicina 500mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h`
- 👨🏻⚕️ **Orientações ao paciente**
- Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas
- Suspender álcool definitivamente e seguir dieta com restrição de sódio
- Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias
- Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica
#### 🔎 **CID-10:**
- **I85.0**: Varizes esofágicas com sangramento
- **I85.9**: Varizes esofágicas sem sangramento
- **K92.2**: Hemorragia gastrointestinal, não especificada