Hemorróidas

Guia prático de atendimento, prescrição e manejo de hemorróidas no pronto-socorro e ambulatorial. Inclui medicações tópicas, analgesia, anti-inflamatórios e orientações ao paciente.

Paciente típico: Adulto entre 30-60 anos, com queixa de dor anal, sangramento vermelho vivo separado das fezes, prurido ou prolapso hemorroidário. Pode apresentar trombose hemorroidária com dor intensa.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor em região anal há ❓ dias, de início gradual, associada a sangramento anal com sangue vermelho vivo, gotejante, separado das fezes. Relata também prurido anal, desconforto ao evacuar e abaulamento na região anal. Esforço evacuatório presente há ❓ meses. Nega febre, melena, hematêmese, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal recente. Nega alergias.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril
PA: 130/80 mmHg | FC: 78 bpm | FR: 16 irpm | Tax: 36,5°C | SatO₂: 98% (ar ambiente)
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, RHA presentes e normoativos
Inspeção anal (posição de Sims - decúbito lateral esquerdo): presença de hemorroida externa com/sem sinais de trombose. Abaulamento, edema e hiperemia local.
Toque retal: esfíncter normotônico, sem massas palpáveis, sem sangue vivo no dedo de luva

# HD
- Doença hemorroidária (hemorroida externa trombosada / não trombosada)

# Conduta
- Analgesia e anti-inflamatório no PS
- Tratamento tópico com pomada anorretal
- Orientações sobre medidas não farmacológicas
- Prescrição para casa com anti-inflamatório oral, pomada tópica e analgesia de resgate
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se sinais de alerta
- Afastamento de ❓ dias (se necessário)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# ANALGESIA E ANTI-INFLAMATÓRIO
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min, dose única
02. DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única

# SE DOR REFRATÁRIA
03. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min

Para casa:

01. NAPROXENO 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
Horário sugerido: 08:00h

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h

03. POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias
Seguir orientações da bula para aplicação correta

04. DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
Horário sugerido: 08:00 / 20:00h

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação clínica: História detalhada do sangramento (quantidade, coloração, relação com evacuação), dor anal, prurido, prolapso
- Exame físico completo: Sempre incluir inspeção anal e toque retal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo)
- Classificação: Identificar se hemorroida externa, interna ou mista; presença ou não de trombose
- Sinais de alerta para internação:
  - Sangramento persistente ou recorrente mesmo com tratamento
  - Sinais de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, síncope, taquicardia, hipotensão)
  - Queda significativa de hemoglobina ou necessidade de transfusão nos últimos 30 dias
  - Anemia sintomática aguda
- Exames complementares: Geralmente não necessários no PS. Considerar hemograma se sangramento volumoso ou sinais de anemia
- Objetivo no PS: Analgesia adequada, iniciar tratamento tópico, orientar medidas não farmacológicas, encaminhamento ambulatorial

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min
  - DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
- Alternativas:
  - PARACETAMOL 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV, em 15-20 min
- Indicações:
  - Dor anal leve a moderada
  - Controle sintomático imediato
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 500mg/mL (1g/2mL, 2g/5mL)
  - Paracetamol: frascos 1g/100mL EV
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; diluir para uso EV
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia (EV/IM) ou 6g/dia (VO)
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cautela em hepatopatias

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição prática:
  - DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo
  - TENOXICAM 20mg/frasco – 01 frasco diluído em 2-4mL de água destilada, IM ou EV lento
- Alternativas:
  - CETOPROFENO 100mg – diluído em 100mL de SF0,9%, EV, correr em 30 min
- Indicações:
  - Dor anal moderada a intensa
  - Processo inflamatório local
  - Redução do edema hemorroidário
- Apresentações:
  - Diclofenaco: ampolas 25mg/mL (75mg/3mL)
  - Tenoxicam: ampolas 20mg ou 40mg
  - Cetoprofeno: ampolas 100mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
  - Diclofenaco IM: aplicação profunda em glúteo, evitar deltóide
  - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
  - Cautela em idosos, cardiopatas, hipertensos
  - Sempre avaliar função renal prévia
  - Mínima idade: evitar < 14 anos

OPIOIDE FRACO (se dor refratária)
- Prescrição prática:
  - TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min
  - TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (1mL = 50mg), IM profundo
- Indicações:
  - Dor anal intensa refratária a analgésicos comuns e AINE
  - Trombose hemorroidária com dor muito intensa
- Apresentações:
  - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Pode causar náuseas, vômitos, tontura
  - Associar antiemético profilático se necessário
  - Dose máxima: 400mg/dia
  - Contraindicado: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO
  - Cautela em idosos (iniciar com doses menores)
  - Mínima idade: > 12 anos

ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
- Prescrição prática:
  - BROMOPRIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM profundo ou EV lento
  - ONDANSETRONA 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL = 4mg), EV lento
- Alternativas:
  - METOCLOPRAMIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM ou EV lento
- Indicações:
  - Náuseas associadas ao quadro doloroso
  - Efeito colateral de opioides
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
  - Ondansetrona: ampolas 2mg/mL (4mg/2mL, 8mg/4mL)
  - Metoclopramida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em epilepsia, obstrução intestinal, feocromocitoma
  - Podem causar sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
  - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia
  - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia; cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

FLEBOTÔNICOS (opcional no PS, mais usado em casa)
- Prescrição prática:
  - DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h
- Indicações:
  - Redução do edema e sintomas hemorroidários
  - Melhora do tônus venoso
- Apresentações:
  - Comprimidos 450mg + 50mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
  - Usar por 7 dias

🏠 PARA CASA

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição: NAPROXENO 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (Horário sugerido: 08:00h)
- Indicações: Controle da dor e inflamação local, redução do edema hemorroidário
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias (pode estender até 7 dias se necessário)
- Cuidados:
  - Tomar preferencialmente com alimento
  - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre), histórico de sangramento GI
  - Dose máxima: 1g/dia (1000mg/dia)
  - Suspender se sangramento aumentar
  - Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
- Alternativa(s):
  - IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após refeições)
  - DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (Horário: 06:00 / 14:00 / 22:00h)

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO DE RESGATE
- Prescrição: DIPIRONA 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h
- Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 1g (2 comprimidos de 500mg) até de 6/6h se necessário
- Cuidados:
  - Dose máxima: 6g/dia (12 comprimidos de 500mg)
  - Evitar uso prolongado sem orientação médica
  - Pode ser intercalado com paracetamol se dor refratária
- Alternativa(s):
  - PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

POMADA ANORRETAL TÓPICA
- Prescrição: POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) – Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias. Seguir orientações da bula para aplicação correta
- Indicações: Tratamento local dos sintomas hemorroidários (dor, prurido, sangramento), cicatrização local
- Apresentações: Bisnaga 20g (pomada anorretal)
- Posologia: Aplicação tópica 2-3x/dia por 7 dias
- Cuidados:
  - Aplicar após higiene local adequada
  - Lavar as mãos antes e após aplicação
  - Pode ser usada também no canal anal interno se necessário (usar aplicador)
  - Suspender se irritação local ou alergia
  - Componentes: policresuleno (ação hemostática e cicatrizante) + cinchocaína (anestésico local)
- Alternativa(s):
  - NITROGLICERINA 0,4% pomada anorretal – Aplicar pequena quantidade, 2x/dia, por 14 dias (para fissura anal associada)

FLEBOTÔNICO / VENOTÔNICO
- Prescrição: DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (Horário: 08:00 / 20:00h)
- Indicações: Redução do edema hemorroidário, melhora do tônus venoso, diminuição do sangramento
- Apresentações: Comprimidos 450mg + 50mg
- Posologia: 01 comprimido de 12/12h por 7 dias (pode estender até 14 dias em casos mais graves)
- Cuidados:
  - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
  - Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
  - Pode causar discreto desconforto GI
- Alternativa(s):
  - RUTOSÍDEO (VENORUTON®) 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

LAXANTE FORMADOR DE BOLO (se constipação associada)
- Prescrição: PSYLLIUM (METAMUCIL®, BENEFIBER®) – Dissolver o conteúdo de 01 envelope em um copo de água, tomar às refeições, 2x/dia, por pelo menos 7 dias
- Indicações: Regularização do hábito intestinal, amolecimento das fezes, redução do esforço evacuatório
- Apresentações: Envelopes com fibras (psyllium, inulina)
- Posologia: 1-2 envelopes/dia junto às refeições
- Cuidados:
  - Aumentar ingesta hídrica concomitantemente (mínimo 2L água/dia)
  - Iniciar com doses menores e aumentar gradualmente
  - Pode causar distensão abdominal no início
  - Contraindicado: obstrução intestinal, fecaloma

OPIOIDE FRACO (se dor muito intensa em casa)
- Prescrição: TRAMADOL 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por no máximo 3 dias
- Indicações: Dor intensa refratária aos analgésicos comuns
- Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 50mg
- Posologia: 50mg de 8/8h se necessário
- Cuidados:
  - Uso por curto período (máximo 3-5 dias)
  - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
  - Evitar dirigir ou operar máquinas
  - Dose máxima: 400mg/dia
  - Orientar sobre risco de constipação (paradoxal em hemorroidas)
  - Associar laxante se necessário

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta - retornar imediatamente se:
  - Sangramento de grande volume ou persistente
  - Sangue com aspecto escuro ("borra de café")
  - Dor abdominal intensa
  - Febre, calafrios, piora do estado geral
  - Tonturas, lipotimia ou hipotensão postural
  - Dor anal intensa que não melhora com as medicações prescritas
  - Retenção urinária aguda
- Tempo de recuperação esperado:
  - Melhora dos sintomas em 3-7 dias com tratamento adequado
  - Resolução completa pode levar 2-4 semanas
  - Hemorroida trombosada: 7-14 dias para resolução
- Restrições de atividade:
  - Evitar exercícios intensos nos primeiros 5-7 dias
  - Evitar levantamento de peso e esforço físico excessivo
  - Evitar permanecer sentado por longos períodos
  - Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância
- Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):
  - Higiene local: Evitar papel higiênico. Lavar-se com água durante o banho ou com ducha higiênica após evacuações
  - Banho de assento: Realizar 2-3x/dia com água morna por 15 minutos, especialmente após evacuações
  - Dieta rica em fibras: Aumentar consumo de frutas, verduras, grãos integrais
  - Hidratação: Ingerir pelo menos 2 litros de água por dia
  - Evacuação: Não fazer esforço evacuatório excessivo. Não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário (máximo 5 minutos)
  - Evitar: Alimentos condimentados (pimenta), frituras, álcool em excesso
- Seguimento:
  - Retorno para reavaliação em 7-14 dias ou antes se piora
  - Encaminhamento para coloproctologia se:
    - Não melhora com tratamento clínico após 4 semanas
    - Sangramentos recorrentes
    - Hemorroidas internas grau III ou IV (com prolapso)
    - Trombose hemorroidária recorrente
    - Necessidade de procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia, ligadura elástica)
- Prevenção de recorrência:
  - Manter dieta rica em fibras
  - Hidratação adequada
  - Atividade física regular
  - Evitar constipação crônica
  - Não fazer esforço evacuatório

🔎 CID-10:

I84.9: Hemorróidas não especificadas sem complicação
I84.4: Hemorróidas internas sem complicação
I84.5: Hemorróidas externas sem complicação
I84.7: Hemorróidas com complicação (trombose)
I84.8: Hemorróidas externas com outras complicações

Revision #3
Created 7 August 2025 07:33:27 by Heric
Updated 17 October 2025 15:33:40 by Heric