# Hemorróidas

Guia prático de atendimento, prescrição e manejo de hemorróidas no pronto-socorro e ambulatorial. Inclui medicações tópicas, analgesia, anti-inflamatórios e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Adulto entre 30-60 anos, com queixa de dor anal, sangramento vermelho vivo separado das fezes, prurido ou prolapso hemorroidário. Pode apresentar trombose hemorroidária com dor intensa.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere dor em região anal há ❓ dias, de início gradual, associada a sangramento anal com sangue vermelho vivo, gotejante, separado das fezes. Relata também prurido anal, desconforto ao evacuar e abaulamento na região anal. Esforço evacuatório presente há ❓ meses. Nega febre, melena, hematêmese, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal recente. Nega alergias.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril
PA: 130/80 mmHg | FC: 78 bpm | FR: 16 irpm | Tax: 36,5°C | SatO₂: 98% (ar ambiente)
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, RHA presentes e normoativos
Inspeção anal (posição de Sims - decúbito lateral esquerdo): presença de hemorroida externa com/sem sinais de trombose. Abaulamento, edema e hiperemia local.
Toque retal: esfíncter normotônico, sem massas palpáveis, sem sangue vivo no dedo de luva

# HD
- Doença hemorroidária (hemorroida externa trombosada / não trombosada)

# Conduta
- Analgesia e anti-inflamatório no PS
- Tratamento tópico com pomada anorretal
- Orientações sobre medidas não farmacológicas
- Prescrição para casa com anti-inflamatório oral, pomada tópica e analgesia de resgate
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se sinais de alerta
- Afastamento de ❓ dias (se necessário)
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<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# ANALGESIA E ANTI-INFLAMATÓRIO
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min, dose única
02. DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única

# SE DOR REFRATÁRIA
03. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min
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##### Para casa:

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01. NAPROXENO 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
Horário sugerido: 08:00h

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h

03. POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias
Seguir orientações da bula para aplicação correta

04. DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
Horário sugerido: 08:00 / 20:00h
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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação clínica:** História detalhada do sangramento (quantidade, coloração, relação com evacuação), dor anal, prurido, prolapso
  - **Exame físico completo:** Sempre incluir inspeção anal e toque retal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo)
  - **Classificação:** Identificar se hemorroida externa, interna ou mista; presença ou não de trombose
  - **Sinais de alerta para internação:**
    - Sangramento persistente ou recorrente mesmo com tratamento
    - Sinais de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, síncope, taquicardia, hipotensão)
    - Queda significativa de hemoglobina ou necessidade de transfusão nos últimos 30 dias
    - Anemia sintomática aguda
  - **Exames complementares:** Geralmente não necessários no PS. Considerar hemograma se sangramento volumoso ou sinais de anemia
  - **Objetivo no PS:** Analgesia adequada, iniciar tratamento tópico, orientar medidas não farmacológicas, encaminhamento ambulatorial

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min`
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `PARACETAMOL 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV, em 15-20 min`
  - **Indicações:**
    - Dor anal leve a moderada
    - Controle sintomático imediato
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 500mg/mL (1g/2mL, 2g/5mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL EV
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; diluir para uso EV
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (EV/IM) ou 6g/dia (VO)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cautela em hepatopatias

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo`
    - `TENOXICAM 20mg/frasco – 01 frasco diluído em 2-4mL de água destilada, IM ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `CETOPROFENO 100mg – diluído em 100mL de SF0,9%, EV, correr em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Dor anal moderada a intensa
    - Processo inflamatório local
    - Redução do edema hemorroidário
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 25mg/mL (75mg/3mL)
    - Tenoxicam: ampolas 20mg ou 40mg
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Diclofenaco IM: aplicação profunda em glúteo, evitar deltóide
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Cautela em idosos, cardiopatas, hipertensos
    - Sempre avaliar função renal prévia
    - Mínima idade: evitar < 14 anos

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- **OPIOIDE FRACO** (se dor refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min`
    - `TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (1mL = 50mg), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Dor anal intensa refratária a analgésicos comuns e AINE
    - Trombose hemorroidária com dor muito intensa
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    - Associar antiemético profilático se necessário
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Contraindicado: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO
    - Cautela em idosos (iniciar com doses menores)
    - Mínima idade: > 12 anos

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- **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos)
  - **Prescrição prática:**
    - `BROMOPRIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM profundo ou EV lento`
    - `ONDANSETRONA 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL = 4mg), EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `METOCLOPRAMIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao quadro doloroso
    - Efeito colateral de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
    - Ondansetrona: ampolas 2mg/mL (4mg/2mL, 8mg/4mL)
    - Metoclopramida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em epilepsia, obstrução intestinal, feocromocitoma
    - Podem causar sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia
    - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia; cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

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- **FLEBOTÔNICOS** (opcional no PS, mais usado em casa)
  - **Prescrição prática:**
    - `DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Redução do edema e sintomas hemorroidários
    - Melhora do tônus venoso
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 450mg + 50mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    - Usar por 7 dias

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `NAPROXENO 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (Horário sugerido: 08:00h)`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação local, redução do edema hemorroidário
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia por 5 dias (pode estender até 7 dias se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente com alimento
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre), histórico de sangramento GI
    - Dose máxima: 1g/dia (1000mg/dia)
    - Suspender se sangramento aumentar
    - Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - **Alternativa(s):**
    - `IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após refeições)`
    - `DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (Horário: 06:00 / 14:00 / 22:00h)`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO DE RESGATE**
  - **Prescrição:** `DIPIRONA 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h`
  - **Indicações:** Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1g (2 comprimidos de 500mg) até de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 6g/dia (12 comprimidos de 500mg)
    - Evitar uso prolongado sem orientação médica
    - Pode ser intercalado com paracetamol se dor refratária
  - **Alternativa(s):**
    - `PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **POMADA ANORRETAL TÓPICA**
  - **Prescrição:** `POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) – Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias. Seguir orientações da bula para aplicação correta`
  - **Indicações:** Tratamento local dos sintomas hemorroidários (dor, prurido, sangramento), cicatrização local
  - **Apresentações:** Bisnaga 20g (pomada anorretal)
  - **Posologia:** Aplicação tópica 2-3x/dia por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Aplicar após higiene local adequada
    - Lavar as mãos antes e após aplicação
    - Pode ser usada também no canal anal interno se necessário (usar aplicador)
    - Suspender se irritação local ou alergia
    - Componentes: policresuleno (ação hemostática e cicatrizante) + cinchocaína (anestésico local)
  - **Alternativa(s):**
    - `NITROGLICERINA 0,4% pomada anorretal – Aplicar pequena quantidade, 2x/dia, por 14 dias` (para fissura anal associada)

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- **FLEBOTÔNICO / VENOTÔNICO**
  - **Prescrição:** `DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (Horário: 08:00 / 20:00h)`
  - **Indicações:** Redução do edema hemorroidário, melhora do tônus venoso, diminuição do sangramento
  - **Apresentações:** Comprimidos 450mg + 50mg
  - **Posologia:** 01 comprimido de 12/12h por 7 dias (pode estender até 14 dias em casos mais graves)
  - **Cuidados:**
    - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    - Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
    - Pode causar discreto desconforto GI
  - **Alternativa(s):**
    - `RUTOSÍDEO (VENORUTON®) 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

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- **LAXANTE FORMADOR DE BOLO** (se constipação associada)
  - **Prescrição:** `PSYLLIUM (METAMUCIL®, BENEFIBER®) – Dissolver o conteúdo de 01 envelope em um copo de água, tomar às refeições, 2x/dia, por pelo menos 7 dias`
  - **Indicações:** Regularização do hábito intestinal, amolecimento das fezes, redução do esforço evacuatório
  - **Apresentações:** Envelopes com fibras (psyllium, inulina)
  - **Posologia:** 1-2 envelopes/dia junto às refeições
  - **Cuidados:**
    - Aumentar ingesta hídrica concomitantemente (mínimo 2L água/dia)
    - Iniciar com doses menores e aumentar gradualmente
    - Pode causar distensão abdominal no início
    - Contraindicado: obstrução intestinal, fecaloma

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- **OPIOIDE FRACO** (se dor muito intensa em casa)
  - **Prescrição:** `TRAMADOL 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por no máximo 3 dias`
  - **Indicações:** Dor intensa refratária aos analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 50mg
  - **Posologia:** 50mg de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Uso por curto período (máximo 3-5 dias)
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Orientar sobre risco de constipação (paradoxal em hemorroidas)
    - Associar laxante se necessário

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Sangramento de grande volume ou persistente
    - Sangue com aspecto escuro ("borra de café")
    - Dor abdominal intensa
    - Febre, calafrios, piora do estado geral
    - Tonturas, lipotimia ou hipotensão postural
    - Dor anal intensa que não melhora com as medicações prescritas
    - Retenção urinária aguda
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Melhora dos sintomas em 3-7 dias com tratamento adequado
    - Resolução completa pode levar 2-4 semanas
    - Hemorroida trombosada: 7-14 dias para resolução
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar exercícios intensos nos primeiros 5-7 dias
    - Evitar levantamento de peso e esforço físico excessivo
    - Evitar permanecer sentado por longos períodos
    - Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância
  - **Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):**
    - **Higiene local:** Evitar papel higiênico. Lavar-se com água durante o banho ou com ducha higiênica após evacuações
    - **Banho de assento:** Realizar 2-3x/dia com água morna por 15 minutos, especialmente após evacuações
    - **Dieta rica em fibras:** Aumentar consumo de frutas, verduras, grãos integrais
    - **Hidratação:** Ingerir pelo menos 2 litros de água por dia
    - **Evacuação:** Não fazer esforço evacuatório excessivo. Não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário (máximo 5 minutos)
    - **Evitar:** Alimentos condimentados (pimenta), frituras, álcool em excesso
  - **Seguimento:**
    - Retorno para reavaliação em 7-14 dias ou antes se piora
    - Encaminhamento para coloproctologia se:
      - Não melhora com tratamento clínico após 4 semanas
      - Sangramentos recorrentes
      - Hemorroidas internas grau III ou IV (com prolapso)
      - Trombose hemorroidária recorrente
      - Necessidade de procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia, ligadura elástica)
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Manter dieta rica em fibras
    - Hidratação adequada
    - Atividade física regular
    - Evitar constipação crônica
    - Não fazer esforço evacuatório

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I84.9**: Hemorróidas não especificadas sem complicação
- **I84.4**: Hemorróidas internas sem complicação
- **I84.5**: Hemorróidas externas sem complicação
- **I84.7**: Hemorróidas com complicação (trombose)
- **I84.8**: Hemorróidas externas com outras complicações