Hérnia Encarcerada

Guia prático para manejo de hérnia encarcerada no pronto-socorro com protocolos de analgesia, antibioticoterapia profilática e critérios para indicação cirúrgica de emergência.

Paciente típico: Adulto ou idoso com abaulamento em região inguinal, umbilical ou epigástrica, previamente redutível, que se torna irredu tível nas últimas ❓ horas, associado a dor súbita e intensa no local, náuseas, vômitos e impossibilidade de eliminar gases.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente com história prévia de hérnia inguinal/umbilical/epigástrica redutível há ❓ meses/anos.
Refere que há ❓ horas apresentou dor súbita e intensa no local da hérnia, associada a aumento do volume do abaulamento.
Relata impossibilidade de reduzir a hérnia manualmente, diferente do habitual.
Apresenta náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas.
Refere distensão abdominal progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há ❓ horas.
Nega febre até o momento.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente e orientado, desidratado ❓/4+, taquicárdico.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% em AA
Abdome: distendido, RHA diminuídos, timpânico à percussão, doloroso difusamente à palpação.
Inspeção da região herniária: abaulamento visível em região inguinal/umbilical/epigástrica, com aumento de volume, hiperemia local ❓, sinais flogísticos ❓.
Palpação: massa irredutível, tensa, dolorosa à palpação, sem redução com manobras manuais.
Sinal de Descompressão Brusca: ❓

# HD
- Hérnia encarcerada (inguinal/umbilical/epigástrica)
- Abdome agudo obstrutivo secundário

# Conduta
- Jejum absoluto + passagem de SNE para descompressão gástrica
- Acesso venoso calibroso + hidratação vigorosa com SF 0,9%
- Analgesia potente (opioides associados a analgésicos simples)
- Antiemético EV
- Antibioticoterapia profilática (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios)
- Solicitar exames: hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, lactato
- Raio-X de abdome agudo (níveis hidroaéreos, distensão de alças)
- TC de abdome se disponível (confirmar diagnóstico, avaliar complicações)
- Acionamento urgente da cirurgia geral para avaliação e indicação cirúrgica
- Internação hospitalar
- Afastamento: ❓ dias (pós-operatório)

01. JEJUM ABSOLUTO + DIETA ZERO
02. SNE para descompressão gástrica, manter aberta
03. SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora, após 500mL EV de 4/4h (reavaliar necessidade de reposição volêmica adicional conforme sinais de desidratação e débito urinário)

# ANALGESIA
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL (3-5mg) EV lento, de 4/4h ou se dor (dose inicial: 0,05mg/kg)

# SE DOR REFRATÁRIA
06. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle da dor

# ANTIEMÉTICO
07. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA PRÉ-OPERATÓRIA
08. Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
09. Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória

NOTA: Hérnia encarcerada é indicação de CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Não há prescrição ambulatorial, pois o paciente será internado para tratamento cirúrgico.

Após a cirurgia (alta hospitalar), prescrever:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 1 a 2 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor.

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa ou febre.

03. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias.
(Apenas se indicado antibioticoterapia pós-operatória pela cirurgia)

Não aplicável para o caso agudo.

Apenas se necessário controle de dor pós-operatória mais intensa:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa refratária aos analgésicos simples, por até 5 dias.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Hérnia encarcerada é EMERGÊNCIA CIRÚRGICA – requer avaliação e abordagem cirúrgica urgente
  • Diferenciar encarceramento (conteúdo herniário irredutível, sem comprometimento vascular) de estrangulamento (isquemia de alça, sinais de toxemia, sinais flogísticos intensos)
  • Sinais de estrangulamento (requerem cirurgia imediata):
    • Sinais flogísticos intensos (hiperemia, calor, edema importante)
    • Dor desproporcional ao exame físico
    • Sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, acidose)
    • Sinais de peritonite (defesa abdominal, descompressão brusca positiva)
    • Elevação de lactato sérico
  • NÃO tentar redução manual da hérnia se sinais de estrangulamento (risco de redução en masse com alça necrótica na cavidade abdominal)
  • Tentativa cautelosa de redução manual pode ser feita apenas se encarceramento recente (<6h), sem sinais de estrangulamento, com analgesia e sedação adequadas, com cirurgião presente
  • Instalar SNE para descompressão gástrica em todos os casos
  • Hidratação vigorosa com SF 0,9% – pacientes geralmente desidratados por vômitos e sequestro de líquidos
  • Solicitar exames laboratoriais: hemograma (leucocitose), eletrólitos, função renal, gasometria arterial, lactato sérico
  • Raio-X de abdome agudo: pode mostrar níveis hidroaéreos, distensão de alças, alças em topografia herniária
  • TC de abdome: confirma diagnóstico, avalia viabilidade das alças, identifica complicações (perfuração, isquemia)
  • Ultrassonografia de parede abdominal: pode auxiliar na identificação do conteúdo herniário e sinais de sofrimento vascular
  • Acionar cirurgia geral imediatamente para avaliação e programação cirúrgica

• ANALGÉSICO / OPIOIDE
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h
    • Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL EV lento, de 4/4h ou se dor
  • Alternativas:
    • Tramadol 50mg/mL – 2mL + SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, de 6/6h
    • Se dor refratária: Morfina 10mg/mL – repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle
  • Indicações:
    • Controle da dor intensa associada ao encarceramento herniário
    • Facilitar manipulação e exame físico
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas de 500mg/mL (2mL)
    • Morfina: ampolas de 10mg/mL (1mL)
    • Tramadol: ampolas de 50mg/mL (2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Morfina: risco de depressão respiratória (monitorizar SatO₂, frequência respiratória)
    • Dose inicial de morfina: 0,05mg/kg (paciente 70kg ≈ 3-5mg)
    • Pode causar náuseas e vômitos (associar antiemético)
    • Contraindicação relativa: íleo paralítico (pode piorar distensão)
    • Tramadol: contraindicado em menores de 12 anos, risco de convulsões
    • Morfina: usar com cautela em idosos (reduzir dose inicial)
    • Naloxona deve estar disponível para reversão de depressão respiratória

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF 0,9%, EV lento, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h
  • Indicações:
    • Controle de náuseas e vômitos associados à obstrução intestinal
    • Prevenção de vômitos induzidos por opioides
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
    • Ondansetrona: ampolas de 2mg/mL (4mL)
    • Metoclopramida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Metoclopramida e Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens e idosos)
    • Contraindicação: obstrução intestinal completa com perfuração suspeita
    • Dose máxima de Ondansetrona: 16mg/dose
    • Preferir via IM na fase aguda para evitar acesso venoso em excesso

• HIDRATAÇÃO VENOSA
  • Prescrição prática:
    • SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora (fase de expansão)
    • SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV de 4/4h (manutenção, ajustar conforme débito urinário)
  • Indicações:
    • Desidratação por vômitos persistentes
    • Sequestro de líquidos no terceiro espaço (alça distendida, edema de parede)
    • Preparo pré-operatório
  • Apresentações:
    • Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 500mL, 1000mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Monitorizar sinais vitais (PA, FC, débito urinário)
    • Ajustar velocidade de infusão conforme resposta hemodinâmica
    • Em pacientes com insuficiência cardíaca: hidratação cautelosa (risco de sobrecarga)
    • Idosos: atentar para risco de sobrecarga hídrica
    • Meta: débito urinário >0,5mL/kg/h

• ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (PRÉ-OPERATÓRIO)
  • Prescrição prática:
    • Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única
    • Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única
  • Alternativas:
    • Ampicilina-Sulbactam 3g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos
    • Ciprofloxacino 400mg/200mL + Metronidazol 500mg/100mL – EV em 60 minutos
  • Indicações:
    • Profilaxia pré-operatória para cirurgia de emergência
    • Suspeita de estrangulamento (cobertura terapêutica)
    • Sinais de infecção/toxemia
  • Apresentações:
    • Ceftriaxona: frascos de 1g
    • Metronidazol: frascos de 500mg/100mL
    • Ampicilina-Sulbactam: frascos de 3g
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Administrar até 60 minutos antes da incisão cirúrgica
    • Cobertura para Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e anaeróbios (Bacteroides)
    • Em caso de alergia a betalactâmicos: Ciprofloxacino + Metronidazol
    • Manter antibioticoterapia pós-operatória apenas se contaminação franca (pus, perfuração intestinal)
    • Duração pós-operatória (se necessário): 5-7 dias ou conforme orientação da cirurgia

• CORTICOSTEROIDE (uso controverso)
  • Prescrição prática:
    • Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única
  • Indicações:
    • Redução de edema local (controverso)
    • Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios
  • Apresentações:
    • Dexametasona: ampolas de 4mg/mL (2,5mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Uso controverso em hérnias encarceradas
    • Pode ser útil para redução de edema em tentativa de redução manual
    • Não retardar cirurgia para aguardar efeito do corticosteroide
    • Contraindicação: suspeita de perfuração intestinal (risco de mascarar sinais de infecção)

🏠 PARA CASA

NOTA IMPORTANTE: Hérnia encarcerada é uma EMERGÊNCIA CIRÚRGICA. O paciente NÃO deve receber alta para casa com este diagnóstico. Deve ser internado para tratamento cirúrgico urgente/emergente. As orientações abaixo aplicam-se ao pós-operatório após correção cirúrgica da hérnia.

• ANALGÉSICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor, por 5 a 7 dias
  • Indicações: Controle da dor pós-operatória
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg
  • Posologia: 1-2 comprimidos de 6/6h
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    • Evitar uso prolongado (>7 dias) sem reavaliação médica
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

• ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa
  • Indicações: Controle de dor e processo inflamatório pós-operatório
  • Apresentações: Comprimidos de 600mg
  • Posologia: 1 comprimido de 8/8h
  • Cuidados:
    • Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
    • Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    • Uso máximo: 5 dias consecutivos
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias

• ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa)
  • Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária, por até 5 dias
  • Indicações: Dor pós-operatória moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
  • Apresentações: Comprimidos de 50mg
  • Posologia: 1 comprimido de 6/6h
  • Cuidados:
    • Receituário de controle especial (duas vias)
    • Pode causar náuseas, vômitos, constipação, tontura
    • Contraindicado em menores de 12 anos
    • Risco de dependência com uso prolongado
    • Evitar dirigir ou operar máquinas
    • Dose máxima: 400mg/dia

• ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)
  • Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias
  • Indicações:
    • Profilaxia pós-operatória se contaminação durante cirurgia
    • Apenas se orientado pela equipe cirúrgica
  • Apresentações: Comprimidos/cápsulas de 500mg
  • Posologia: 1 comprimido de 6/6h por 7 dias
  • Cuidados:
    • Completar todo o ciclo mesmo se sintomas melhorarem
    • Pode causar diarreia
  • Alternativa(s):
    • Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
    • Ciprofloxacino 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)

• PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINES)
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, em jejum, 1 vez ao dia, por 7 dias
  • Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  • Apresentações: Cápsulas de 20mg
  • Posologia: 1 cápsula pela manhã em jejum
  • Cuidados:
    • Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    • Engolir inteiro, não mastigar
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, em jejum, 1 vez ao dia

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente ao pronto-socorro se apresentar:
    • Febre persistente (Tax >38°C) ou calafrios
    • Dor abdominal intensa ou progressiva
    • Distensão abdominal importante
    • Vômitos persistentes
    • Sinais de infecção no local da cirurgia (vermelhidão, calor, secreção purulenta, deiscência de sutura)
    • Impossibilidade de urinar
    • Sangramento pela ferida operatória
    • Qualquer sinal de recidiva da hérnia
  • Recuperação esperada:
    • Dor pós-operatória leve a moderada nos primeiros 5-7 dias
    • Retorno às atividades leves em 7-14 dias
    • Retorno às atividades normais (sem restrição) em 4-6 semanas
    • Atividades físicas intensas e levantamento de peso: apenas após 6-8 semanas e liberação médica
  • Restrições de atividade:
    • Repouso relativo nos primeiros 7 dias (evitar esforços)
    • Não levantar peso >5kg por 4 semanas
    • Não fazer esforço abdominal intenso (segurar espirro/tosse, segurar evacuação)
    • Evitar dirigir enquanto usar opioides
    • Evitar atividade sexual nas primeiras 2 semanas
  • Cuidados com a ferida operatória:
    • Manter curativo limpo e seco
    • Trocar curativo se sujo ou úmido (conforme orientação)
    • Pode tomar banho após 48h (evitar molhar curativo nos primeiros dias)
    • Não remover pontos/adesivos (aguardar retorno)
    • Observar sinais de infecção diariamente
  • Alimentação:
    • Dieta leve nos primeiros dias (evitar alimentos que causem gases ou constipação)
    • Hidratação abundante (mínimo 2L água/dia)
    • Evitar bebidas alcoólicas durante uso de antibióticos e opioides
  • Controle da constipação intestinal:
    • Aumentar ingesta de fibras e líquidos
    • Evitar fazer esforço evacuatório intenso
    • Se necessário, usar laxativos osmóticos suaves (Lactulose)
  • Seguimento:
    • Retorno com cirurgião em 7-14 dias para avaliação da ferida operatória e retirada de pontos
    • Retorno precoce se qualquer sinal de alarme
    • Seguimento ambulatorial para avaliação de recidiva (retorno em 1, 3 e 6 meses)

🔎 CID-10:

• K40.3: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução, sem gangrena
• K40.4: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena
• K42.0: Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena
• K42.1: Hérnia umbilical com gangrena
• K43.0: Hérnia ventral com obstrução, sem gangrena