# Hérnia Encarcerada

Guia prático para manejo de hérnia encarcerada no pronto-socorro com protocolos de analgesia, antibioticoterapia profilática e critérios para indicação cirúrgica de emergência.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso com abaulamento em região inguinal, umbilical ou epigástrica, previamente redutível, que se torna irredu tível nas últimas ❓ horas, associado a dor súbita e intensa no local, náuseas, vômitos e impossibilidade de eliminar gases.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente com história prévia de hérnia inguinal/umbilical/epigástrica redutível há ❓ meses/anos.
Refere que há ❓ horas apresentou dor súbita e intensa no local da hérnia, associada a aumento do volume do abaulamento.
Relata impossibilidade de reduzir a hérnia manualmente, diferente do habitual.
Apresenta náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas.
Refere distensão abdominal progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há ❓ horas.
Nega febre até o momento.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente e orientado, desidratado ❓/4+, taquicárdico.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% em AA
Abdome: distendido, RHA diminuídos, timpânico à percussão, doloroso difusamente à palpação.
Inspeção da região herniária: abaulamento visível em região inguinal/umbilical/epigástrica, com aumento de volume, hiperemia local ❓, sinais flogísticos ❓.
Palpação: massa irredutível, tensa, dolorosa à palpação, sem redução com manobras manuais.
Sinal de Descompressão Brusca: ❓

# HD
- Hérnia encarcerada (inguinal/umbilical/epigástrica)
- Abdome agudo obstrutivo secundário

# Conduta
- Jejum absoluto + passagem de SNE para descompressão gástrica
- Acesso venoso calibroso + hidratação vigorosa com SF 0,9%
- Analgesia potente (opioides associados a analgésicos simples)
- Antiemético EV
- Antibioticoterapia profilática (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios)
- Solicitar exames: hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, lactato
- Raio-X de abdome agudo (níveis hidroaéreos, distensão de alças)
- TC de abdome se disponível (confirmar diagnóstico, avaliar complicações)
- Acionamento urgente da cirurgia geral para avaliação e indicação cirúrgica
- Internação hospitalar
- Afastamento: ❓ dias (pós-operatório)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. JEJUM ABSOLUTO + DIETA ZERO
02. SNE para descompressão gástrica, manter aberta
03. SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora, após 500mL EV de 4/4h (reavaliar necessidade de reposição volêmica adicional conforme sinais de desidratação e débito urinário)

# ANALGESIA
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL (3-5mg) EV lento, de 4/4h ou se dor (dose inicial: 0,05mg/kg)

# SE DOR REFRATÁRIA
06. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle da dor

# ANTIEMÉTICO
07. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA PRÉ-OPERATÓRIA
08. Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
09. Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
```

##### Para casa:

```
NOTA: Hérnia encarcerada é indicação de CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Não há prescrição ambulatorial, pois o paciente será internado para tratamento cirúrgico.

Após a cirurgia (alta hospitalar), prescrever:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 1 a 2 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor.

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa ou febre.

03. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias.
(Apenas se indicado antibioticoterapia pós-operatória pela cirurgia)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não aplicável para o caso agudo.

Apenas se necessário controle de dor pós-operatória mais intensa:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa refratária aos analgésicos simples, por até 5 dias.
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Hérnia encarcerada é EMERGÊNCIA CIRÚRGICA** – requer avaliação e abordagem cirúrgica urgente
  - Diferenciar encarceramento (conteúdo herniário irredutível, sem comprometimento vascular) de estrangulamento (isquemia de alça, sinais de toxemia, sinais flogísticos intensos)
  - **Sinais de estrangulamento (requerem cirurgia imediata):**
    - Sinais flogísticos intensos (hiperemia, calor, edema importante)
    - Dor desproporcional ao exame físico
    - Sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, acidose)
    - Sinais de peritonite (defesa abdominal, descompressão brusca positiva)
    - Elevação de lactato sérico
  - **NÃO tentar redução manual da hérnia** se sinais de estrangulamento (risco de redução en masse com alça necrótica na cavidade abdominal)
  - **Tentativa cautelosa de redução manual** pode ser feita apenas se encarceramento recente (<6h), sem sinais de estrangulamento, com analgesia e sedação adequadas, com cirurgião presente
  - Instalar **SNE para descompressão** gástrica em todos os casos
  - **Hidratação vigorosa** com SF 0,9% – pacientes geralmente desidratados por vômitos e sequestro de líquidos
  - Solicitar exames laboratoriais: hemograma (leucocitose), eletrólitos, função renal, gasometria arterial, lactato sérico
  - **Raio-X de abdome agudo:** pode mostrar níveis hidroaéreos, distensão de alças, alças em topografia herniária
  - **TC de abdome:** confirma diagnóstico, avalia viabilidade das alças, identifica complicações (perfuração, isquemia)
  - **Ultrassonografia de parede abdominal:** pode auxiliar na identificação do conteúdo herniário e sinais de sofrimento vascular
  - **Acionar cirurgia geral imediatamente** para avaliação e programação cirúrgica

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- **ANALGÉSICO / OPIOIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h`
    - `Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL EV lento, de 4/4h ou se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL + SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Se dor refratária: Morfina 10mg/mL – repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor intensa associada ao encarceramento herniário
    - Facilitar manipulação e exame físico
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas de 500mg/mL (2mL)
    - Morfina: ampolas de 10mg/mL (1mL)
    - Tramadol: ampolas de 50mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: risco de depressão respiratória (monitorizar SatO₂, frequência respiratória)
    - Dose inicial de morfina: 0,05mg/kg (paciente 70kg ≈ 3-5mg)
    - Pode causar náuseas e vômitos (associar antiemético)
    - Contraindicação relativa: íleo paralítico (pode piorar distensão)
    - Tramadol: contraindicado em menores de 12 anos, risco de convulsões
    - Morfina: usar com cautela em idosos (reduzir dose inicial)
    - Naloxona deve estar disponível para reversão de depressão respiratória

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF 0,9%, EV lento, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à obstrução intestinal
    - Prevenção de vômitos induzidos por opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
    - Ondansetrona: ampolas de 2mg/mL (4mL)
    - Metoclopramida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida e Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens e idosos)
    - Contraindicação: obstrução intestinal completa com perfuração suspeita
    - Dose máxima de Ondansetrona: 16mg/dose
    - Preferir via IM na fase aguda para evitar acesso venoso em excesso

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora (fase de expansão)`
    - `SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV de 4/4h (manutenção, ajustar conforme débito urinário)`
  - **Indicações:**
    - Desidratação por vômitos persistentes
    - Sequestro de líquidos no terceiro espaço (alça distendida, edema de parede)
    - Preparo pré-operatório
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar sinais vitais (PA, FC, débito urinário)
    - Ajustar velocidade de infusão conforme resposta hemodinâmica
    - Em pacientes com insuficiência cardíaca: hidratação cautelosa (risco de sobrecarga)
    - Idosos: atentar para risco de sobrecarga hídrica
    - Meta: débito urinário >0,5mL/kg/h

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- **ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (PRÉ-OPERATÓRIO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única`
    - `Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Ampicilina-Sulbactam 3g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos`
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL + Metronidazol 500mg/100mL – EV em 60 minutos`
  - **Indicações:**
    - Profilaxia pré-operatória para cirurgia de emergência
    - Suspeita de estrangulamento (cobertura terapêutica)
    - Sinais de infecção/toxemia
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos de 1g
    - Metronidazol: frascos de 500mg/100mL
    - Ampicilina-Sulbactam: frascos de 3g
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Administrar até 60 minutos antes da incisão cirúrgica
    - Cobertura para Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e anaeróbios (Bacteroides)
    - Em caso de alergia a betalactâmicos: Ciprofloxacino + Metronidazol
    - Manter antibioticoterapia pós-operatória apenas se contaminação franca (pus, perfuração intestinal)
    - Duração pós-operatória (se necessário): 5-7 dias ou conforme orientação da cirurgia

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- **CORTICOSTEROIDE (uso controverso)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única`
  - **Indicações:**
    - Redução de edema local (controverso)
    - Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampolas de 4mg/mL (2,5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso controverso em hérnias encarceradas
    - Pode ser útil para redução de edema em tentativa de redução manual
    - Não retardar cirurgia para aguardar efeito do corticosteroide
    - Contraindicação: suspeita de perfuração intestinal (risco de mascarar sinais de infecção)

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#### 🏠 **PARA CASA**

**NOTA IMPORTANTE:** Hérnia encarcerada é uma **EMERGÊNCIA CIRÚRGICA**. O paciente NÃO deve receber alta para casa com este diagnóstico. Deve ser internado para tratamento cirúrgico urgente/emergente. As orientações abaixo aplicam-se ao **pós-operatório** após correção cirúrgica da hérnia.

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor, por 5 a 7 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor pós-operatória
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Evitar uso prolongado (>7 dias) sem reavaliação médica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Controle de dor e processo inflamatório pós-operatório
  - **Apresentações:** Comprimidos de 600mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
    - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Uso máximo: 5 dias consecutivos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias`

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- **ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa)**
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor pós-operatória moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
  - **Apresentações:** Comprimidos de 50mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial (duas vias)**
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, tontura
    - Contraindicado em menores de 12 anos
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Dose máxima: 400mg/dia

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- **ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** 
    - Profilaxia pós-operatória se contaminação durante cirurgia
    - Apenas se orientado pela equipe cirúrgica
  - **Apresentações:** Comprimidos/cápsulas de 500mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o ciclo mesmo se sintomas melhorarem
    - Pode causar diarreia
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias` (se alergia a betalactâmicos)

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- **PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINES)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, em jejum, 1 vez ao dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg
  - **Posologia:** 1 cápsula pela manhã em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    - Engolir inteiro, não mastigar
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, em jejum, 1 vez ao dia`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se apresentar:**
    - Febre persistente (Tax >38°C) ou calafrios
    - Dor abdominal intensa ou progressiva
    - Distensão abdominal importante
    - Vômitos persistentes
    - Sinais de infecção no local da cirurgia (vermelhidão, calor, secreção purulenta, deiscência de sutura)
    - Impossibilidade de urinar
    - Sangramento pela ferida operatória
    - Qualquer sinal de recidiva da hérnia
  - **Recuperação esperada:**
    - Dor pós-operatória leve a moderada nos primeiros 5-7 dias
    - Retorno às atividades leves em 7-14 dias
    - Retorno às atividades normais (sem restrição) em 4-6 semanas
    - Atividades físicas intensas e levantamento de peso: apenas após 6-8 semanas e liberação médica
  - **Restrições de atividade:**
    - **Repouso relativo nos primeiros 7 dias** (evitar esforços)
    - **Não levantar peso >5kg por 4 semanas**
    - **Não fazer esforço abdominal intenso** (segurar espirro/tosse, segurar evacuação)
    - Evitar dirigir enquanto usar opioides
    - Evitar atividade sexual nas primeiras 2 semanas
  - **Cuidados com a ferida operatória:**
    - Manter curativo limpo e seco
    - Trocar curativo se sujo ou úmido (conforme orientação)
    - Pode tomar banho após 48h (evitar molhar curativo nos primeiros dias)
    - Não remover pontos/adesivos (aguardar retorno)
    - Observar sinais de infecção diariamente
  - **Alimentação:**
    - Dieta leve nos primeiros dias (evitar alimentos que causem gases ou constipação)
    - Hidratação abundante (mínimo 2L água/dia)
    - Evitar bebidas alcoólicas durante uso de antibióticos e opioides
  - **Controle da constipação intestinal:**
    - Aumentar ingesta de fibras e líquidos
    - Evitar fazer esforço evacuatório intenso
    - Se necessário, usar laxativos osmóticos suaves (Lactulose)
  - **Seguimento:**
    - **Retorno com cirurgião em 7-14 dias** para avaliação da ferida operatória e retirada de pontos
    - Retorno precoce se qualquer sinal de alarme
    - Seguimento ambulatorial para avaliação de recidiva (retorno em 1, 3 e 6 meses)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **K40.3**: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução, sem gangrena
- **K40.4**: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena
- **K42.0**: Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena
- **K42.1**: Hérnia umbilical com gangrena
- **K43.0**: Hérnia ventral com obstrução, sem gangrena