Hérnia Encarcerada

Guia prático para manejo de hérnia encarcerada no pronto-socorro com protocolos de analgesia, antibioticoterapia profilática e critérios para indicação cirúrgica de emergência. 
 Paciente típico: Adulto ou idoso com abaulamento em região inguinal, umbilical ou epigástrica, previamente redutível, que se torna irredu tível nas últimas ❓ horas, associado a dor súbita e intensa no local, náuseas, vômitos e impossibilidade de eliminar gases. 
   
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente com história prévia de hérnia inguinal/umbilical/epigástrica redutível há ❓ meses/anos.
Refere que há ❓ horas apresentou dor súbita e intensa no local da hérnia, associada a aumento do volume do abaulamento.
Relata impossibilidade de reduzir a hérnia manualmente, diferente do habitual.
Apresenta náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas.
Refere distensão abdominal progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há ❓ horas.
Nega febre até o momento.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente e orientado, desidratado ❓/4+, taquicárdico.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% em AA
Abdome: distendido, RHA diminuídos, timpânico à percussão, doloroso difusamente à palpação.
Inspeção da região herniária: abaulamento visível em região inguinal/umbilical/epigástrica, com aumento de volume, hiperemia local ❓, sinais flogísticos ❓.
Palpação: massa irredutível, tensa, dolorosa à palpação, sem redução com manobras manuais.
Sinal de Descompressão Brusca: ❓

# HD
- Hérnia encarcerada (inguinal/umbilical/epigástrica)
- Abdome agudo obstrutivo secundário

# Conduta
- Jejum absoluto + passagem de SNE para descompressão gástrica
- Acesso venoso calibroso + hidratação vigorosa com SF 0,9%
- Analgesia potente (opioides associados a analgésicos simples)
- Antiemético EV
- Antibioticoterapia profilática (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios)
- Solicitar exames: hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, lactato
- Raio-X de abdome agudo (níveis hidroaéreos, distensão de alças)
- TC de abdome se disponível (confirmar diagnóstico, avaliar complicações)
- Acionamento urgente da cirurgia geral para avaliação e indicação cirúrgica
- Internação hospitalar
- Afastamento: ❓ dias (pós-operatório)
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro: 
 01. JEJUM ABSOLUTO + DIETA ZERO
02. SNE para descompressão gástrica, manter aberta
03. SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora, após 500mL EV de 4/4h (reavaliar necessidade de reposição volêmica adicional conforme sinais de desidratação e débito urinário)

# ANALGESIA
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL (3-5mg) EV lento, de 4/4h ou se dor (dose inicial: 0,05mg/kg)

# SE DOR REFRATÁRIA
06. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle da dor

# ANTIEMÉTICO
07. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA PRÉ-OPERATÓRIA
08. Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
09. Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
 
 Para casa: 
 NOTA: Hérnia encarcerada é indicação de CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Não há prescrição ambulatorial, pois o paciente será internado para tratamento cirúrgico.

Após a cirurgia (alta hospitalar), prescrever:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 1 a 2 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor.

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa ou febre.

03. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias.
(Apenas se indicado antibioticoterapia pós-operatória pela cirurgia)
 
 Para casa (receituário especial): 
 Não aplicável para o caso agudo.

Apenas se necessário controle de dor pós-operatória mais intensa:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa refratária aos analgésicos simples, por até 5 dias.
 
 
   
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 Hérnia encarcerada é EMERGÊNCIA CIRÚRGICA – requer avaliação e abordagem cirúrgica urgente 
 Diferenciar encarceramento (conteúdo herniário irredutível, sem comprometimento vascular) de estrangulamento (isquemia de alça, sinais de toxemia, sinais flogísticos intensos) 
 Sinais de estrangulamento (requerem cirurgia imediata): 
 
 Sinais flogísticos intensos (hiperemia, calor, edema importante) 
 Dor desproporcional ao exame físico 
 Sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, acidose) 
 Sinais de peritonite (defesa abdominal, descompressão brusca positiva) 
 Elevação de lactato sérico 
 
 
 NÃO tentar redução manual da hérnia se sinais de estrangulamento (risco de redução en masse com alça necrótica na cavidade abdominal) 
 Tentativa cautelosa de redução manual pode ser feita apenas se encarceramento recente (<6h), sem sinais de estrangulamento, com analgesia e sedação adequadas, com cirurgião presente 
 Instalar SNE para descompressão gástrica em todos os casos 
 Hidratação vigorosa com SF 0,9% – pacientes geralmente desidratados por vômitos e sequestro de líquidos 
 Solicitar exames laboratoriais: hemograma (leucocitose), eletrólitos, função renal, gasometria arterial, lactato sérico 
 Raio-X de abdome agudo: pode mostrar níveis hidroaéreos, distensão de alças, alças em topografia herniária 
 TC de abdome: confirma diagnóstico, avalia viabilidade das alças, identifica complicações (perfuração, isquemia) 
 Ultrassonografia de parede abdominal: pode auxiliar na identificação do conteúdo herniário e sinais de sofrimento vascular 
 Acionar cirurgia geral imediatamente para avaliação e programação cirúrgica 
 
 
 
   
 
 ANALGÉSICO / OPIOIDE 
 
 Prescrição prática: 
 
 Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h 
 Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL EV lento, de 4/4h ou se dor 
 
 
 Alternativas: 
 
 Tramadol 50mg/mL – 2mL + SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, de 6/6h 
 Se dor refratária: Morfina 10mg/mL – repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle 
 
 
 Indicações: 
 
 Controle da dor intensa associada ao encarceramento herniário 
 Facilitar manipulação e exame físico 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dipirona: ampolas de 500mg/mL (2mL) 
 Morfina: ampolas de 10mg/mL (1mL) 
 Tramadol: ampolas de 50mg/mL (2mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Morfina: risco de depressão respiratória (monitorizar SatO₂, frequência respiratória) 
 Dose inicial de morfina: 0,05mg/kg (paciente 70kg ≈ 3-5mg) 
 Pode causar náuseas e vômitos (associar antiemético) 
 Contraindicação relativa: íleo paralítico (pode piorar distensão) 
 Tramadol: contraindicado em menores de 12 anos, risco de convulsões 
 Morfina: usar com cautela em idosos (reduzir dose inicial) 
 Naloxona deve estar disponível para reversão de depressão respiratória 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIEMÉTICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h 
 Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF 0,9%, EV lento, de 8/8h 
 
 
 Alternativas: 
 
 Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h 
 
 
 Indicações: 
 
 Controle de náuseas e vômitos associados à obstrução intestinal 
 Prevenção de vômitos induzidos por opioides 
 
 
 Apresentações: 
 
 Bromoprida: ampolas de 5mg/mL (2mL) 
 Ondansetrona: ampolas de 2mg/mL (4mL) 
 Metoclopramida: ampolas de 5mg/mL (2mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Metoclopramida e Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens e idosos) 
 Contraindicação: obstrução intestinal completa com perfuração suspeita 
 Dose máxima de Ondansetrona: 16mg/dose 
 Preferir via IM na fase aguda para evitar acesso venoso em excesso 
 
 
 
 
 
   
 
 HIDRATAÇÃO VENOSA 
 
 Prescrição prática: 
 
 SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora (fase de expansão) 
 SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV de 4/4h (manutenção, ajustar conforme débito urinário) 
 
 
 Indicações: 
 
 Desidratação por vômitos persistentes 
 Sequestro de líquidos no terceiro espaço (alça distendida, edema de parede) 
 Preparo pré-operatório 
 
 
 Apresentações: 
 
 Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 500mL, 1000mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Monitorizar sinais vitais (PA, FC, débito urinário) 
 Ajustar velocidade de infusão conforme resposta hemodinâmica 
 Em pacientes com insuficiência cardíaca: hidratação cautelosa (risco de sobrecarga) 
 Idosos: atentar para risco de sobrecarga hídrica 
 Meta: débito urinário >0,5mL/kg/h 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (PRÉ-OPERATÓRIO) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única 
 Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única 
 
 
 Alternativas: 
 
 Ampicilina-Sulbactam 3g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos 
 Ciprofloxacino 400mg/200mL + Metronidazol 500mg/100mL – EV em 60 minutos 
 
 
 Indicações: 
 
 Profilaxia pré-operatória para cirurgia de emergência 
 Suspeita de estrangulamento (cobertura terapêutica) 
 Sinais de infecção/toxemia 
 
 
 Apresentações: 
 
 Ceftriaxona: frascos de 1g 
 Metronidazol: frascos de 500mg/100mL 
 Ampicilina-Sulbactam: frascos de 3g 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Administrar até 60 minutos antes da incisão cirúrgica 
 Cobertura para Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e anaeróbios (Bacteroides) 
 Em caso de alergia a betalactâmicos: Ciprofloxacino + Metronidazol 
 Manter antibioticoterapia pós-operatória apenas se contaminação franca (pus, perfuração intestinal) 
 Duração pós-operatória (se necessário): 5-7 dias ou conforme orientação da cirurgia 
 
 
 
 
 
   
 
 CORTICOSTEROIDE (uso controverso) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única 
 
 
 Indicações: 
 
 Redução de edema local (controverso) 
 Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dexametasona: ampolas de 4mg/mL (2,5mL) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Uso controverso em hérnias encarceradas 
 Pode ser útil para redução de edema em tentativa de redução manual 
 Não retardar cirurgia para aguardar efeito do corticosteroide 
 Contraindicação: suspeita de perfuração intestinal (risco de mascarar sinais de infecção) 
 
 
 
 
 
   
 🏠 PARA CASA 
 NOTA IMPORTANTE: Hérnia encarcerada é uma EMERGÊNCIA CIRÚRGICA . O paciente NÃO deve receber alta para casa com este diagnóstico. Deve ser internado para tratamento cirúrgico urgente/emergente. As orientações abaixo aplicam-se ao pós-operatório após correção cirúrgica da hérnia. 
   
 
 ANALGÉSICO 
 
 Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor, por 5 a 7 dias 
 Indicações: Controle da dor pós-operatória 
 Apresentações: Comprimidos de 500mg 
 Posologia: 1-2 comprimidos de 6/6h 
 Cuidados: 
 
 Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) 
 Evitar uso prolongado (>7 dias) sem reavaliação médica 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) 
 
 Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa 
 Indicações: Controle de dor e processo inflamatório pós-operatório 
 Apresentações: Comprimidos de 600mg 
 Posologia: 1 comprimido de 8/8h 
 Cuidados: 
 
 Tomar sempre após refeições (proteção gástrica) 
 Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave 
 Uso máximo: 5 dias consecutivos 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias 
 
 
 
 
 
   
 
 ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa) 
 
 Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária, por até 5 dias 
 Indicações: Dor pós-operatória moderada a intensa não controlada com analgésicos simples 
 Apresentações: Comprimidos de 50mg 
 Posologia: 1 comprimido de 6/6h 
 Cuidados: 
 
 Receituário de controle especial (duas vias) 
 Pode causar náuseas, vômitos, constipação, tontura 
 Contraindicado em menores de 12 anos 
 Risco de dependência com uso prolongado 
 Evitar dirigir ou operar máquinas 
 Dose máxima: 400mg/dia 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIBIÓTICO (apenas se indicado) 
 
 Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias 
 Indicações: 
 
 Profilaxia pós-operatória se contaminação durante cirurgia 
 Apenas se orientado pela equipe cirúrgica 
 
 
 Apresentações: Comprimidos/cápsulas de 500mg 
 Posologia: 1 comprimido de 6/6h por 7 dias 
 Cuidados: 
 
 Completar todo o ciclo mesmo se sintomas melhorarem 
 Pode causar diarreia 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias 
 Ciprofloxacino 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos) 
 
 
 
 
 
   
 
 PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINES) 
 
 Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, em jejum, 1 vez ao dia, por 7 dias 
 Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios 
 Apresentações: Cápsulas de 20mg 
 Posologia: 1 cápsula pela manhã em jejum 
 Cuidados: 
 
 Tomar 30 minutos antes do café da manhã 
 Engolir inteiro, não mastigar 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, em jejum, 1 vez ao dia 
 
 
 
 
 
   
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 
 
 Retornar imediatamente ao pronto-socorro se apresentar: 
 
 Febre persistente (Tax >38°C) ou calafrios 
 Dor abdominal intensa ou progressiva 
 Distensão abdominal importante 
 Vômitos persistentes 
 Sinais de infecção no local da cirurgia (vermelhidão, calor, secreção purulenta, deiscência de sutura) 
 Impossibilidade de urinar 
 Sangramento pela ferida operatória 
 Qualquer sinal de recidiva da hérnia 
 
 
 Recuperação esperada: 
 
 Dor pós-operatória leve a moderada nos primeiros 5-7 dias 
 Retorno às atividades leves em 7-14 dias 
 Retorno às atividades normais (sem restrição) em 4-6 semanas 
 Atividades físicas intensas e levantamento de peso: apenas após 6-8 semanas e liberação médica 
 
 
 Restrições de atividade: 
 
 Repouso relativo nos primeiros 7 dias (evitar esforços) 
 Não levantar peso >5kg por 4 semanas 
 Não fazer esforço abdominal intenso (segurar espirro/tosse, segurar evacuação) 
 Evitar dirigir enquanto usar opioides 
 Evitar atividade sexual nas primeiras 2 semanas 
 
 
 Cuidados com a ferida operatória: 
 
 Manter curativo limpo e seco 
 Trocar curativo se sujo ou úmido (conforme orientação) 
 Pode tomar banho após 48h (evitar molhar curativo nos primeiros dias) 
 Não remover pontos/adesivos (aguardar retorno) 
 Observar sinais de infecção diariamente 
 
 
 Alimentação: 
 
 Dieta leve nos primeiros dias (evitar alimentos que causem gases ou constipação) 
 Hidratação abundante (mínimo 2L água/dia) 
 Evitar bebidas alcoólicas durante uso de antibióticos e opioides 
 
 
 Controle da constipação intestinal: 
 
 Aumentar ingesta de fibras e líquidos 
 Evitar fazer esforço evacuatório intenso 
 Se necessário, usar laxativos osmóticos suaves (Lactulose) 
 
 
 Seguimento: 
 
 Retorno com cirurgião em 7-14 dias para avaliação da ferida operatória e retirada de pontos 
 Retorno precoce se qualquer sinal de alarme 
 Seguimento ambulatorial para avaliação de recidiva (retorno em 1, 3 e 6 meses) 
 
 
 
 
 
   
 🔎 CID-10: 
 
 K40.3 : Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução, sem gangrena 
 K40.4 : Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena 
 K42.0 : Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena 
 K42.1 : Hérnia umbilical com gangrena 
 K43.0 : Hérnia ventral com obstrução, sem gangrena