Hipercalemia Sintomática

Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas.

Paciente típico: Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓%
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateral, sem RA
ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG
Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos
ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓

# Laboratorial
K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL
Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓

# HD
- Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG)

# Conduta
- Monitorização cardíaca contínua
- Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV
- Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório
- Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO
- Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona)
- Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento
- Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina
- Reavaliação de K+ após 2 horas
- Contato com nefrologia para programação de diálise

# URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA
01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos
    Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG

# REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR
02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos
    Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão
    Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose

03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua
    Repetir de 4/4 horas se necessário

# REMOÇÃO DE POTÁSSIO
04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento
    Dose única ou repetir conforme diurese e evolução

05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
    Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado
    Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo

# SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2)
06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
    Não usar como monoterapia

# HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia)
08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina
09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas
10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado

# OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS.
Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo.
Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico.

Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento:

01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes
    Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
    (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h)

02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias

03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Monitorização cardíaca contínua obrigatória
  • ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h)
  • Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos)
  • Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K
  • Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG
  • Sinais de alarme no ECG: Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia
  • Urgência hipercalêmica (tratamento imediato): K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas
  • Pseudo-hipercalemia: Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose)
  • Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L
  • Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento

• ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA
  • Prescrição prática:
    • Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min)
    • "10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min
    • Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos
  • Alternativas:
    • Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central)
  • Indicações:
    • Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS)
    • Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L
    • Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica
  • Apresentações:
    • Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL
    • Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio
    • Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min)
    • Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar
    • CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação)
    • Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central)
    • Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação
    • Monitorar ECG continuamente durante infusão

• GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K)
  • Prescrição prática:
    • Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC)
    • Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos
    • Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos
  • Indicações:
    • Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L)
    • Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos
    • Segunda linha após estabilização cardíaca
  • Apresentações:
    • Insulina Regular: frasco 100 UI/mL
    • Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL
    • SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose
    • Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia)
    • Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h
    • Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente
    • Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL
    • Manter acesso venoso pérvio
    • Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia

• BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO
  • Prescrição prática:
    • Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos
    • Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas
  • Alternativas:
    • Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível)
  • Indicações:
    • Hipercalemia moderada a grave
    • Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos
    • Uso sinérgico com glicoinsulina
  • Apresentações:
    • Salbutamol solução: frasco 5mg/mL
    • Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec)
    • Salbutamol spray: 100mcg/dose
  • Via(s): 💧 Inalatória
  • Cuidados:
    • Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação
    • Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações
    • Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias)
    • Contraindicado em IAM recente ou angina instável
    • Monitorar FC durante nebulização
    • Pode repetir de 4/4h se necessário
    • Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)

• BICARBONATO DE SÓDIO
  • Prescrição prática:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
  • Indicações:
    • Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L)
    • Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas
    • Benefício questionável, não usar isoladamente
  • Apresentações:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Eficácia questionável em estudos recentes
    • NUNCA usar como monoterapia
    • Indicado principalmente se acidose metabólica associada
    • Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica
    • Evitar em insuficiência cardíaca descompensada
    • Não misturar com cálcio na mesma via (precipita)
    • Controlar gasometria após 2-4h

• DIURÉTICO DE ALÇA
  • Prescrição prática:
    • Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos)
    • Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus
  • Alternativas:
    • Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus
  • Indicações:
    • Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC
    • Complemento ao tratamento, não monoterapia
    • Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL)
  • Apresentações:
    • Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL
    • Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda
    • Não usar como monoterapia
    • Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30)
    • Monitorar diurese, volemia e função renal
    • Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal
    • Evitar em hipovolemia
    • Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética

• RESINAS DE TROCA IÔNICA
  • Prescrição prática:
    • Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
    • Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K
    • Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia
  • Indicações:
    • Remoção definitiva de potássio do organismo
    • Hipercalemia moderada a grave
    • Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas
    • Uso como terapia adjuvante
  • Apresentações:
    • Sorcal: envelopes de 15g ou 30g
    • Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS)
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico
    • Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento)
    • Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica
    • Pode causar constipação, náuseas
    • Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório)
    • Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias)
    • Manitol acelera o trânsito intestinal
    • Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)

• HEMODIÁLISE
  • Indicações para diálise de urgência:
    • K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento
    • Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento
    • Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume)
    • Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min)
    • Rabdomiólise com hipercalemia
    • Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática
  • Cuidados:
    • Acionar nefrologia precocemente
    • Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível
    • Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora)
    • Preparar acesso venoso central temporário se necessário
    • Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base.

Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização):

• K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h)
• ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia
• Paciente completamente assintomático
• Causa base identificada e tratada/controlada
• Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
• Paciente/família orientados sobre sinais de alarme

• RESINA DE TROCA (se alta for considerada)
  • Prescrição: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
  • Indicações: Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada
  • Apresentações: Envelopes de 15g ou 30g
  • Posologia: 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias
  • Cuidados:
    • Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
    • Não usar se obstrução intestinal ou íleo
    • Pode causar constipação (orientar hidratação adequada)
    • Suspender após 3 dias ou quando K normalizar
    • Controlar K+ ambulatorialmente
  • Alternativa(s):
    • Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)

• DIURÉTICO (se necessário)
  • Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias
  • Indicações: Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada
  • Apresentações: Comprimidos de 40mg
  • Posologia: 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã
  • Cuidados:
    • Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria)
    • Monitorar volemia e pressão arterial
    • Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    • Controlar K+ e função renal em 3-7 dias
    • Não usar se desidratação ou hipovolemia
  • Alternativa(s):
    • Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)

• AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
  • SUSPENDER:
    • IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril)
    • BRA (Losartana, Valsartana)
    • Espironolactona
    • AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida)
    • Suplementos de potássio
    • Inibidores de renina
  • REAVALIAR:
    • Betabloqueadores (reduzir dose se possível)
    • Heparina
    • Ciclosporina, Tacrolimus
    • Trimetoprima-sulfametoxazol

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:
    • Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas
    • Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio
    • Falta de ar importante
    • Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas
    • Náuseas e vômitos intensos
    • Diminuição importante do volume urinário
  • Dieta com restrição de potássio:
    • EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi
    • EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve
    • EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim)
    • EVITAR: carnes processadas, embutidos
    • EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos
    • PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha
    • Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K)
    • Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio)
  • Hidratação:
    • Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia)
    • Não restringir líquidos excessivamente
  • Seguimento:
    • Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico
    • Controle de K+ e função renal em 2-3 dias
    • Levar resultado do exame de alta do PS
    • Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia
  • Medicações:
    • Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica
    • Evitar automedicação com anti-inflamatórios
    • Tomar medicações prescritas conforme orientação

🔎 CID-10:

• E87.5: Hipercalemia (Hiperpotassemia)
• N18.9: Doença renal crônica não especificada (se associada)
• I50.9: Insuficiência cardíaca não especificada (se associada)
• E87.6: Hipopotassemia (se após tratamento excessivo)
• N17.9: Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada)