# Hipercalemia Sintomática

Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas.

**Paciente típico:** Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓%
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateral, sem RA
ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG
Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos
ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓

# Laboratorial
K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL
Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓

# HD
- Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG)

# Conduta
- Monitorização cardíaca contínua
- Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV
- Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório
- Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO
- Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona)
- Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento
- Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina
- Reavaliação de K+ após 2 horas
- Contato com nefrologia para programação de diálise
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA
01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos
    Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG

# REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR
02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos
    Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão
    Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose

03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua
    Repetir de 4/4 horas se necessário

# REMOÇÃO DE POTÁSSIO
04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento
    Dose única ou repetir conforme diurese e evolução

05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
    Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado
    Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo

# SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2)
06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
    Não usar como monoterapia

# HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia)
08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina
09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas
10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado
```

##### Para casa:

```
# OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS.
Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo.
Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico.

Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento:

01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes
    Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
    (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h)

02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias

03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Monitorização cardíaca contínua obrigatória
  - ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h)
  - Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos)
  - Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K
  - Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG
  - **Sinais de alarme no ECG:** Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia
  - **Urgência hipercalêmica (tratamento imediato):** K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas
  - **Pseudo-hipercalemia:** Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose)
  - Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L
  - Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento

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- **ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min)`
    - `"10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min`
    - `Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central)`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS)
    - Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L
    - Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica
  - **Apresentações:**
    - Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL
    - Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio
    - Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min)
    - Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar
    - CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação)
    - Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central)
    - Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação
    - Monitorar ECG continuamente durante infusão

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- **GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC)`
    - `Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos`
    - `Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L)
    - Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos
    - Segunda linha após estabilização cardíaca
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular: frasco 100 UI/mL
    - Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL
    - SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose
    - Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia)
    - Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h
    - Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente
    - Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL
    - Manter acesso venoso pérvio
    - Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia

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- **BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos`
    - `Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas`
  - **Alternativas:**
    - `Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível)`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia moderada a grave
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos
    - Uso sinérgico com glicoinsulina
  - **Apresentações:**
    - Salbutamol solução: frasco 5mg/mL
    - Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec)
    - Salbutamol spray: 100mcg/dose
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação
    - Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações
    - Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias)
    - Contraindicado em IAM recente ou angina instável
    - Monitorar FC durante nebulização
    - Pode repetir de 4/4h se necessário
    - Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)

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- **BICARBONATO DE SÓDIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L)
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas
    - Benefício questionável, não usar isoladamente
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Eficácia questionável em estudos recentes
    - NUNCA usar como monoterapia
    - Indicado principalmente se acidose metabólica associada
    - Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica
    - Evitar em insuficiência cardíaca descompensada
    - Não misturar com cálcio na mesma via (precipita)
    - Controlar gasometria após 2-4h

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- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos)`
    - `Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus`
  - **Alternativas:**
    - `Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC
    - Complemento ao tratamento, não monoterapia
    - Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL)
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL
    - Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda
    - Não usar como monoterapia
    - Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30)
    - Monitorar diurese, volemia e função renal
    - Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal
    - Evitar em hipovolemia
    - Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética

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- **RESINAS DE TROCA IÔNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única`
    - `Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K`
    - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia`
  - **Indicações:**
    - Remoção definitiva de potássio do organismo
    - Hipercalemia moderada a grave
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas
    - Uso como terapia adjuvante
  - **Apresentações:**
    - Sorcal: envelopes de 15g ou 30g
    - Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico
    - Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento)
    - Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica
    - Pode causar constipação, náuseas
    - Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório)
    - Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias)
    - Manitol acelera o trânsito intestinal
    - Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)

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- **HEMODIÁLISE**
  - **Indicações para diálise de urgência:**
    - K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento
    - Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento
    - Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume)
    - Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min)
    - Rabdomiólise com hipercalemia
    - Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática
  - **Cuidados:**
    - Acionar nefrologia precocemente
    - Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível
    - Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora)
    - Preparar acesso venoso central temporário se necessário
    - Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise

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#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE:** Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base.

**Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização):**
- K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h)
- ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia
- Paciente completamente assintomático
- Causa base identificada e tratada/controlada
- Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
- Paciente/família orientados sobre sinais de alarme

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- **RESINA DE TROCA (se alta for considerada)**
  - **Prescrição:** `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias`
  - **Indicações:** Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada
  - **Apresentações:** Envelopes de 15g ou 30g
  - **Posologia:** 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
    - Não usar se obstrução intestinal ou íleo
    - Pode causar constipação (orientar hidratação adequada)
    - Suspender após 3 dias ou quando K normalizar
    - Controlar K+ ambulatorialmente
  - **Alternativa(s):**
    - `Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)`

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- **DIURÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias`
  - **Indicações:** Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 40mg
  - **Posologia:** 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria)
    - Monitorar volemia e pressão arterial
    - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    - Controlar K+ e função renal em 3-7 dias
    - Não usar se desidratação ou hipovolemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)`

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- **AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS**
  - **SUSPENDER:**
    - IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril)
    - BRA (Losartana, Valsartana)
    - Espironolactona
    - AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida)
    - Suplementos de potássio
    - Inibidores de renina
  - **REAVALIAR:**
    - Betabloqueadores (reduzir dose se possível)
    - Heparina
    - Ciclosporina, Tacrolimus
    - Trimetoprima-sulfametoxazol

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas
    - Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio
    - Falta de ar importante
    - Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas
    - Náuseas e vômitos intensos
    - Diminuição importante do volume urinário
  - **Dieta com restrição de potássio:**
    - EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi
    - EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve
    - EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim)
    - EVITAR: carnes processadas, embutidos
    - EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos
    - PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha
    - Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K)
    - Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio)
  - **Hidratação:**
    - Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia)
    - Não restringir líquidos excessivamente
  - **Seguimento:**
    - Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico
    - Controle de K+ e função renal em 2-3 dias
    - Levar resultado do exame de alta do PS
    - Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia
  - **Medicações:**
    - Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica
    - Evitar automedicação com anti-inflamatórios
    - Tomar medicações prescritas conforme orientação

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#### 🔎 **CID-10:**
- **E87.5**: Hipercalemia (Hiperpotassemia)
- **N18.9**: Doença renal crônica não especificada (se associada)
- **I50.9**: Insuficiência cardíaca não especificada (se associada)
- **E87.6**: Hipopotassemia (se após tratamento excessivo)
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada)