Hipercalemia Sintomática Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas. Paciente típico: Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros AR: MV+ bilateral, sem RA ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓ # Laboratorial K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓ # HD - Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG) # Conduta - Monitorização cardíaca contínua - Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV - Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório - Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO - Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona) - Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento - Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina - Reavaliação de K+ após 2 horas - Contato com nefrologia para programação de diálise Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA 01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG # REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR 02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose 03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua Repetir de 4/4 horas se necessário # REMOÇÃO DE POTÁSSIO 04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento Dose única ou repetir conforme diurese e evolução 05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo # SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2) 06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas Não usar como monoterapia # HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO 07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia) 08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina 09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas 10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado Para casa: # OBSERVAÇÃO IMPORTANTE Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS. Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo. Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico. Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento: 01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h) 02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias 03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorização cardíaca contínua obrigatória ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h) Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos) Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG Sinais de alarme no ECG: Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia Urgência hipercalêmica (tratamento imediato): K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas Pseudo-hipercalemia: Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose) Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento   ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA Prescrição prática: Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min) "10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos Alternativas: Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central) Indicações: Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica Apresentações: Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL Via(s): 💉 EV Cuidados: NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min) Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação) Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central) Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação Monitorar ECG continuamente durante infusão   GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K) Prescrição prática: Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC) Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos Indicações: Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L) Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos Segunda linha após estabilização cardíaca Apresentações: Insulina Regular: frasco 100 UI/mL Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia) Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL Manter acesso venoso pérvio Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia   BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO Prescrição prática: Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas Alternativas: Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível) Indicações: Hipercalemia moderada a grave Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos Uso sinérgico com glicoinsulina Apresentações: Salbutamol solução: frasco 5mg/mL Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec) Salbutamol spray: 100mcg/dose Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias) Contraindicado em IAM recente ou angina instável Monitorar FC durante nebulização Pode repetir de 4/4h se necessário Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)   BICARBONATO DE SÓDIO Prescrição prática: Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas Indicações: Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L) Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas Benefício questionável, não usar isoladamente Apresentações: Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Eficácia questionável em estudos recentes NUNCA usar como monoterapia Indicado principalmente se acidose metabólica associada Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica Evitar em insuficiência cardíaca descompensada Não misturar com cálcio na mesma via (precipita) Controlar gasometria após 2-4h   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição prática: Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos) Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus Alternativas: Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus Indicações: Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC Complemento ao tratamento, não monoterapia Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL) Apresentações: Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda Não usar como monoterapia Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30) Monitorar diurese, volemia e função renal Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal Evitar em hipovolemia Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética   RESINAS DE TROCA IÔNICA Prescrição prática: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia Indicações: Remoção definitiva de potássio do organismo Hipercalemia moderada a grave Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas Uso como terapia adjuvante Apresentações: Sorcal: envelopes de 15g ou 30g Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento) Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica Pode causar constipação, náuseas Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório) Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias) Manitol acelera o trânsito intestinal Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)   HEMODIÁLISE Indicações para diálise de urgência: K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume) Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min) Rabdomiólise com hipercalemia Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática Cuidados: Acionar nefrologia precocemente Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora) Preparar acesso venoso central temporário se necessário Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base. Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização): K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h) ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia Paciente completamente assintomático Causa base identificada e tratada/controlada Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h Paciente/família orientados sobre sinais de alarme   RESINA DE TROCA (se alta for considerada) Prescrição: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias Indicações: Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada Apresentações: Envelopes de 15g ou 30g Posologia: 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias Cuidados: Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h Não usar se obstrução intestinal ou íleo Pode causar constipação (orientar hidratação adequada) Suspender após 3 dias ou quando K normalizar Controlar K+ ambulatorialmente Alternativa(s): Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)   DIURÉTICO (se necessário) Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias Indicações: Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada Apresentações: Comprimidos de 40mg Posologia: 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã Cuidados: Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria) Monitorar volemia e pressão arterial Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação Controlar K+ e função renal em 3-7 dias Não usar se desidratação ou hipovolemia Alternativa(s): Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)   AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS SUSPENDER: IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril) BRA (Losartana, Valsartana) Espironolactona AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida) Suplementos de potássio Inibidores de renina REAVALIAR: Betabloqueadores (reduzir dose se possível) Heparina Ciclosporina, Tacrolimus Trimetoprima-sulfametoxazol   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio Falta de ar importante Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas Náuseas e vômitos intensos Diminuição importante do volume urinário Dieta com restrição de potássio: EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim) EVITAR: carnes processadas, embutidos EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K) Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio) Hidratação: Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia) Não restringir líquidos excessivamente Seguimento: Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico Controle de K+ e função renal em 2-3 dias Levar resultado do exame de alta do PS Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia Medicações: Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica Evitar automedicação com anti-inflamatórios Tomar medicações prescritas conforme orientação   🔎 CID-10: E87.5 : Hipercalemia (Hiperpotassemia) N18.9 : Doença renal crônica não especificada (se associada) I50.9 : Insuficiência cardíaca não especificada (se associada) E87.6 : Hipopotassemia (se após tratamento excessivo) N17.9 : Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada)