# Hiperglicemia

# HIPERGLICEMIA

Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar.

**Paciente típico:** Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave).

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental.

Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS.
Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral).
Alergias: nega.

# Exame físico
REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL).
Hálito cetônico (se CAD).
Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave).
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais.

# HD
- Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave)
- Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose)
- Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa)
- Diabetes mellitus descompensado

# Conduta
- Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO)
- Acesso venoso calibroso
- Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax
- Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%)
- Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH)
- Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio)
- Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão)
- Monitorização contínua e HGT 1/1h
- Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave
- Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

**CENÁRIO 1: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH**

```
01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora
02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única
03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose

# Orientações
- Reavaliar após 2-4 horas
- Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação
- Investigar fator desencadeante
```

**CENÁRIO 2: Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar**

```
01. Dieta oral ZERO
02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora
03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2
04. Monitorização contínua
05. Glicemia capilar de 1/1h

# Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição

# Após resultados laboratoriais:
06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL
    Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h)
    
07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L):
    KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas
    
08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0):
    - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h
    - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h

# Ajustes conforme HGT:
- Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade
- Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão
- HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h

# Internação em UTI ou enfermaria
```

##### Para casa:

**OBSERVAÇÃO:** Hiperglicemia grave (CAD/EHH) requer internação. Alta apenas para casos leves/moderados estáveis.

```
01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola
    Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação)
    Uso contínuo
    
02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições
    Uso contínuo
    OU
    Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café
    Uso contínuo
    
03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Classificação de risco:** Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE
  - **Avaliar gravidade:** Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose)
  - **Exames obrigatórios para CAD/EHH:** Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax
  - **Hidratação precoce:** Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar
  - **NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática:** Encaminhar para APS
  - **Sinais de alarme:** Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C
  - **Investigar fator desencadeante:** Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial)`
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial)`
    - `Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática
    - Correção de desidratação e hiperosmolaridade
    - Essencial antes de iniciar insulinoterapia
  - **Cuidados:**
    - *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100)
    - Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg
    - Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia
    - Monitorizar débito urinário
    - Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL)`
    - `Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h)`
    - `Glicemia capilar de 1/1h`
  - **Alternativas:**
    - `Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba)`
    - `Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional)`
  - **Indicações:**
    - Cetoacidose diabética
    - Estado hiperglicêmico hiperosmolar
    - Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas)
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL
  - **Via(s):** 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - **ALVO:** Redução de 50-75 mg/dL/h
    - **Se queda >75 mg/dL/h:** Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral)
    - **Se queda <50 mg/dL/h:** Dobrar velocidade de infusão
    - Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia)
    - Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h
    - **Suspender BIC quando:** pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL
    - **Antes de suspender insulina EV:** Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única`
    - `Reavaliar HGT em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH
    - Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta
  - **Via(s):** 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV)
    - Escala de correção (sliding scale):
      - 180-200 mg/dL: 2 UI
      - 201-250 mg/dL: 4 UI
      - 251-300 mg/dL: 6 UI
      - 301-350 mg/dL: 8 UI
      - 351-400 mg/dL: 10 UI
      - >400 mg/dL: 12 UI e avisar médico
    - Evitar aplicação em locais com má perfusão

&nbsp;

- **REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas`
    - `OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas`
  - **Indicações:**
    - K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH
    - Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia
  - **Apresentações:**
    - KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL
    - KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído)
  - **Cuidados:**
    - **NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L:** Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro
    - **NÃO repor K se K >5,0 mEq/L:** Risco de hipercalemia
    - **Velocidade máxima:** 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização)
    - Monitorar K sérico a cada 2-4h
    - Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L)
    - Nunca fazer EV direto (push)

&nbsp;

- **BICARBONATO DE SÓDIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0)`
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9)`
  - **Indicações:**
    - Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Uso controverso:** Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral
    - Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada
    - Repor potássio concomitantemente
    - Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas
    - Suspender quando pH >7,0

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos`
    - `OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos na CAD
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 10mg – ampola 2mL
    - Ondansetrona 8mg – ampola 4mL
    - Metoclopramida 10mg – ampola 2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia)
    - Bromoprida: evitar se doença de Parkinson
    - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação.

- **INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização)**
  - **Prescrição:** `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes
  - **Apresentações:** Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite
    - Ajustar conforme HGT capilar domiciliar
  - **Cuidados:**
    - Conservar em geladeira (2-8°C)
    - Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente
    - Rodízio de locais de aplicação
    - Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar)
    - Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão)
  - **Alternativa(s):**
    - `Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições`
    - `Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração)`

&nbsp;

- **HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA**
  - **Prescrição:** `Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia
    - Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas)
    - Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais
  - **Cuidados:**
    - Tomar às refeições
    - Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada
    - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado
    - Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo)
    - Risco de acidose láctica (raro)
  - **Alternativa(s):**
    - `Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia)`
    - `Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições`

&nbsp;

- **HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA**
  - **Prescrição:** `Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã
    - Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes das refeições
    - **Alto risco de hipoglicemia:** Especialmente em idosos e insuficiência renal
    - Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida)
    - Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave
    - Ganho de peso
  - **Alternativa(s):**
    - `Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme – retornar imediatamente:**
    - Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação
    - Náuseas e vômitos persistentes
    - Dor abdominal intensa
    - Respiração rápida e profunda
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume)
    - Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa
  - **Adesão ao tratamento:**
    - Tomar medicações regularmente nos horários prescritos
    - Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica
    - Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia
  - **Monitorização domiciliar:**
    - Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais
    - Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL
    - Anotar valores em diário para mostrar no retorno
  - **Dieta:**
    - Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados
    - Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação
    - Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia
    - Aumentar consumo de fibras, vegetais
    - Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia
  - **Atividade física:**
    - Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação)
    - Monitorar glicemia antes e depois do exercício
    - Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose
  - **Retorno:**
    - Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento
    - Levar diário glicêmico, receitas e exames
  - **Educação:**
    - Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia
    - Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados)
    - Vacinação em dia (influenza, pneumococo)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E11.0**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma
- **E11.1**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose
- **E11.6**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas
- **E10.1**: Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose
- **R73.9**: Hiperglicemia não especificada