Hiperglicemia

HIPERGLICEMIA 
 Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar. 
 Paciente típico: Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave). 
   
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental.

Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS.
Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral).
Alergias: nega.

# Exame físico
REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL).
Hálito cetônico (se CAD).
Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave).
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais.

# HD
- Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave)
- Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose)
- Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa)
- Diabetes mellitus descompensado

# Conduta
- Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO)
- Acesso venoso calibroso
- Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax
- Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%)
- Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH)
- Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio)
- Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão)
- Monitorização contínua e HGT 1/1h
- Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave
- Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro: 
 CENÁRIO 1: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH 
 01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora
02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única
03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose

# Orientações
- Reavaliar após 2-4 horas
- Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação
- Investigar fator desencadeante
 
 CENÁRIO 2: Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar 
 01. Dieta oral ZERO
02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora
03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2
04. Monitorização contínua
05. Glicemia capilar de 1/1h

# Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição

# Após resultados laboratoriais:
06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL
 Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h)
 
07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L):
 KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas
 
08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0):
 - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h
 - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h

# Ajustes conforme HGT:
- Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade
- Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão
- HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h

# Internação em UTI ou enfermaria
 
 Para casa: 
 OBSERVAÇÃO: Hiperglicemia grave (CAD/EHH) requer internação. Alta apenas para casos leves/moderados estáveis. 
 01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola
 Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação)
 Uso contínuo
 
02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos
 Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições
 Uso contínuo
 OU
 Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
 Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café
 Uso contínuo
 
03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento
 
 
   
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 Classificação de risco: Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE 
 Avaliar gravidade: Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose) 
 Exames obrigatórios para CAD/EHH: Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax 
 Hidratação precoce: Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar 
 NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática: Encaminhar para APS 
 Sinais de alarme: Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C 
 Investigar fator desencadeante: Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento 
 
 
 
   
 
 HIDRATAÇÃO VENOSA 
 
 Prescrição prática: 
 
 Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial) 
 Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial) 
 Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L 
 
 
 Indicações: 
 
 Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática 
 Correção de desidratação e hiperosmolaridade 
 Essencial antes de iniciar insulinoterapia 
 
 
 Cuidados: 
 
 *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100) 
 Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg 
 Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia 
 Monitorizar débito urinário 
 Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia 
 
 
 
 
 
   
 
 INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL) 
 Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h) 
 Glicemia capilar de 1/1h 
 
 
 Alternativas: 
 
 Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba) 
 Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional) 
 
 
 Indicações: 
 
 Cetoacidose diabética 
 Estado hiperglicêmico hiperosmolar 
 Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas) 
 
 
 Apresentações: 
 
 Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC 
 Cuidados: 
 
 ALVO: Redução de 50-75 mg/dL/h 
 Se queda >75 mg/dL/h: Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral) 
 Se queda <50 mg/dL/h: Dobrar velocidade de infusão 
 Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia) 
 Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h 
 Suspender BIC quando: pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL 
 Antes de suspender insulina EV: Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h 
 
 
 
 
 
   
 
 INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única 
 Reavaliar HGT em 2-4 horas 
 
 
 Indicações: 
 
 Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH 
 Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados 
 
 
 Apresentações: 
 
 Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta 
 
 
 Via(s): 💉 SC 
 Cuidados: 
 
 Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV) 
 Escala de correção (sliding scale):
 
 180-200 mg/dL: 2 UI 
 201-250 mg/dL: 4 UI 
 251-300 mg/dL: 6 UI 
 301-350 mg/dL: 8 UI 
 351-400 mg/dL: 10 UI 
 
 
 400 mg/dL: 12 UI e avisar médico 
 
 
 
 
 Evitar aplicação em locais com má perfusão 
 
 
 
 
 
   
 
 REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas 
 OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas 
 
 
 Indicações: 
 
 K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH 
 Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia 
 
 
 Apresentações: 
 
 KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL 
 KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV (sempre diluído) 
 Cuidados: 
 
 NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L: Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro 
 NÃO repor K se K >5,0 mEq/L: Risco de hipercalemia 
 Velocidade máxima: 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização) 
 Monitorar K sérico a cada 2-4h 
 Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L) 
 Nunca fazer EV direto (push) 
 
 
 
 
 
   
 
 BICARBONATO DE SÓDIO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0) 
 Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9) 
 
 
 Indicações: 
 
 Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD 
 
 
 Apresentações: 
 
 Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Uso controverso: Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral 
 Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada 
 Repor potássio concomitantemente 
 Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas 
 Suspender quando pH >7,0 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos 
 OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única 
 
 
 Alternativas: 
 
 Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos 
 Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento 
 
 
 Indicações: 
 
 Náuseas e vômitos na CAD 
 
 
 Apresentações: 
 
 Bromoprida 10mg – ampola 2mL 
 Ondansetrona 8mg – ampola 4mL 
 Metoclopramida 10mg – ampola 2mL 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia) 
 Bromoprida: evitar se doença de Parkinson 
 Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia 
 
 
 
 
 
   
 🏠 PARA CASA 
 IMPORTANTE: Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação. 
 
 INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização) 
 
 Prescrição: Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo. 
 Indicações: DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes 
 Apresentações: Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL 
 Posologia: 
 
 Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite 
 Ajustar conforme HGT capilar domiciliar 
 
 
 Cuidados: 
 
 Conservar em geladeira (2-8°C) 
 Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente 
 Rodízio de locais de aplicação 
 Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar) 
 Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão) 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições 
 Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração) 
 
 
 
 
 
   
 
 HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA 
 
 Prescrição: Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo. 
 Indicações: DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral 
 Apresentações: Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg 
 Posologia: 
 
 Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia 
 Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas) 
 Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais 
 
 
 Cuidados: 
 
 Tomar às refeições 
 Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada 
 Suspender 48h antes de exames com contraste iodado 
 Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo) 
 Risco de acidose láctica (raro) 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia) 
 Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições 
 
 
 
 
 
   
 
 HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA 
 
 Prescrição: Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo. 
 Indicações: DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada 
 Apresentações: Comprimidos 5mg 
 Posologia: 
 
 Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã 
 Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas) 
 
 
 Cuidados: 
 
 Tomar 30 minutos antes das refeições 
 Alto risco de hipoglicemia: Especialmente em idosos e insuficiência renal 
 Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida) 
 Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave 
 Ganho de peso 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida) 
 
 
 
 
 
   
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 
 
 Sinais de alarme – retornar imediatamente: 
 
 Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação 
 Náuseas e vômitos persistentes 
 Dor abdominal intensa 
 Respiração rápida e profunda 
 Confusão mental, sonolência excessiva 
 Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume) 
 Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa 
 
 
 Adesão ao tratamento: 
 
 Tomar medicações regularmente nos horários prescritos 
 Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica 
 Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia 
 
 
 Monitorização domiciliar: 
 
 Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais 
 Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL 
 Anotar valores em diário para mostrar no retorno 
 
 
 Dieta: 
 
 Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados 
 Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação 
 Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia 
 Aumentar consumo de fibras, vegetais 
 Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia 
 
 
 Atividade física: 
 
 Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação) 
 Monitorar glicemia antes e depois do exercício 
 Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose 
 
 
 Retorno: 
 
 Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento 
 Levar diário glicêmico, receitas e exames 
 
 
 Educação: 
 
 Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia 
 Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados) 
 Vacinação em dia (influenza, pneumococo) 
 
 
 
 
 
   
 🔎 CID-10: 
 
 E11.0 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma 
 E11.1 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose 
 E11.6 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas 
 E10.1 : Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose 
 R73.9 : Hiperglicemia não especificada