# Influenza

Guia prático para manejo de Influenza no pronto-socorro: tratamento antiviral com oseltamivir, indicações de internação, medidas sintomáticas e critérios de isolamento respiratório.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido com quadro agudo de febre alta, cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca e prostração, em contexto epidemiológico de surto de gripe ou durante período sazonal.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere febre alta (até ❓°C) há ❓ dias de início súbito, associada a cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca, odinofagia e prostração importante. Nega dispneia. Relata contato com pessoa com quadro gripal há ❓ dias.

Sintomas associados: calafrios, coriza, congestão nasal, astenia intensa
Nega: dispneia em repouso, dor torácica, vômitos persistentes, confusão mental
Alergias: nega

# Exame físico
Regular estado geral, prostrado, corado, hidratado, acianótico, anictérico
Sinais vitais: FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, PA ❓ mmHg, SatO2 ❓% (ar ambiente)
ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
AR: MV+ bilateralmente, sem RA
Orofaringe: hiperemia leve de pilares amigdalianos
Ausência de sinais de desconforto respiratório

# HD
- Síndrome Gripal / Influenza

# Conduta
- Antiviral: Oseltamivir 75mg VO 12/12h por 5 dias (se indicado)
- Tratamento sintomático: analgésico/antitérmico, descongestionante nasal
- Isolamento de gotículas
- Hidratação oral
- Repouso domiciliar
- Orientar sinais de alerta para retorno
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento
02. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se náuseas)

# Se indicação de antiviral (grupos de risco ou doença grave):
03. OSELTAMIVIR 75mg – 01 comprimido, VO, iniciar na primeira dose no PS
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor

02. ACETILCISTEÍNA Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg ––––––––––– 01 frasco/caixa
Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# Apenas se INDICAÇÃO DE ANTIVIRAL (ver critérios abaixo):

04. FOSFATO DE OSELTAMIVIR 75mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
```

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação de gravidade:** sinais vitais completos (incluindo SatO2), avaliar desconforto respiratório, sinais de sepse
  - **Isolamento de gotículas:** oferecer máscara cirúrgica ao paciente, profissionais devem usar máscara cirúrgica (N95 se procedimento gerador de aerossol)
  - **Período de transmissibilidade:** 24h antes do início dos sintomas até 7 dias após
  - **Período de incubação:** 1 a 7 dias (média 2 dias)
  - **Critérios de internação:** FR > 25irpm, SatO2 < 95%, sinais de pneumonia, desidratação grave, vômitos incoercíveis, alteração do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica
  - **Indicação de exames:** 
    - Hemograma, PCR, função renal: se sinais de gravidade ou critérios de internação
    - Rx tórax: se sinais de pneumonia (taquipneia, desconforto respiratório, alterações à ausculta pulmonar)
    - PCR para Influenza: se disponível, especialmente em casos graves ou com indicação de internação
  - **Principais complicações:** pneumonia viral primária, pneumonia bacteriana secundária (S. aureus, S. pneumoniae), descompensação de doenças crônicas, rabdomiólise

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- **ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias`
    - `Iniciar preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas`
  - **Alternativas:**
    - `Zanamivir 5mg inalatório – 02 inalações (10mg), de 12/12h, por 5 dias (adultos e crianças ≥ 7 anos)`
  - **Indicações (tratar IMEDIATAMENTE, mesmo sem confirmação laboratorial):**
    - **Pacientes com síndrome gripal que necessitem de hospitalização**
    - **Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal:**
      - Gestantes (qualquer idade gestacional) e puérperas até 2 semanas pós-parto
      - Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos) ou ≥ 60 anos
      - Pneumopatias crônicas (incluindo asma), cardiopatias crônicas (exceto HAS isolada)
      - Doença renal, hepática, hematológica, metabólica (incluindo diabetes)
      - Imunossupressão (HIV/AIDS, uso de corticoides, quimioterapia, transplantados)
      - Obesidade grau III (IMC ≥ 40)
      - Indígenas
      - Condições que comprometam a função respiratória (doenças neuromusculares)
    - **Pacientes graves independente de grupo de risco:** síndrome respiratória aguda grave (SRAG), pneumonia, piora clínica
  - **Apresentações:**
    - Cápsulas: 30mg, 45mg, 75mg
    - Suspensão oral: 6mg/mL (frasco 60mL)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ajuste de dose em insuficiência renal (ClCr 30-60mL/min: 30mg 12/12h; ClCr 10-30mL/min: 30mg 1x/dia)
    - Iniciar idealmente nas primeiras 48h, mas pode ser iniciado após esse período em casos graves ou grupos de risco
    - Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia (raros: comportamento anormal, alucinações em crianças)
    - Medicação disponível gratuitamente no SUS
    - Idade mínima: qualquer idade (incluindo neonatos), com ajuste de dose

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática (Pronto-Socorro):**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Controle de febre e dor (cefaleia, mialgia, odinofagia)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e 6 semanas antes do parto
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cuidado em hepatopatas (reduzir para 2g/dia)
    - **EVITAR AAS em crianças/adolescentes** (risco de Síndrome de Reye)

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em < 2 anos, Parkinson; cautela em epilepsia; risco de reações extrapiramidais
    - Ondansetrona: prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves); pode ser usada em gestantes
    - Idade mínima: Bromoprida/Metoclopramida > 2 anos; Ondansetrona > 6 meses

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- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Acetilcisteína 300mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 17mL SF0,9%, inalação com nebulizador, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Tosse com expectoração espessa, dificuldade de eliminar secreções
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 300mg/3mL para inalação
    - Xarope 40mg/mL
    - Granulado 600mg/envelope
  - **Via(s):** 💧 Inalatória | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar broncoespasmo em asmáticos (usar com cautela)
    - Tomar distante de antibióticos (intervalo mínimo 2h)
    - Idade mínima: qualquer idade

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- **DESCONGESTIONANTE NASAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% – lavagem nasal, várias vezes ao dia`
    - `Cloridrato de Oximetazolina 0,5mg/mL (spray nasal) – 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - Congestão nasal intensa
  - **Apresentações:**
    - Oximetazolina: frascos spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
    - Soro fisiológico: ampolas, frascos, spray nasal
  - **Via(s):** 👃 Nasal
  - **Cuidados:**
    - **Oximetazolina: uso MÁXIMO de 5 dias** (risco de rinite medicamentosa)
    - Contraindicado em: glaucoma de ângulo fechado, uso de IMAO
    - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como primeira linha
    - Idade mínima oximetazolina: > 6 anos para 0,5mg/mL

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- **CORTICOSTEROIDE NASAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Budesonida Spray Nasal 50mcg – 01-02 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:**
    - Congestão nasal persistente, rinossinusite associada
  - **Apresentações:**
    - Budesonida: spray nasal 50mcg/jato
    - Mometasona: spray nasal 50mcg/jato
  - **Via(s):** 👃 Nasal
  - **Cuidados:**
    - Início de ação após 12-24h
    - Seguro para uso prolongado (não causa rinite medicamentosa)
    - Idade mínima: > 2 anos

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- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, iniciar em ❓ mL/h (considerar se desidratação, vômitos importantes ou incapacidade de hidratação oral)`
  - **Indicações:**
    - Pacientes com desidratação, vômitos persistentes, incapacidade de manter hidratação oral
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar volume e velocidade conforme estado clínico e idade
    - Reavaliação constante para evitar sobrecarga hídrica

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- **ANTIBIOTICOTERAPIA**
  - **Prescrição prática (apenas se suspeita de coinfecção bacteriana):**
    - `Ceftriaxona 1-2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia`
    - `Azitromicina 500mg – EV, 1x/dia por 2-5 dias (diluir em 250-500mL SF0,9% ou SG5%, infundir em 1h)`
  - **Alternativas:**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 1g + 200mg (Clavulin®) – EV de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **NÃO está indicado antibiótico de rotina em Influenza não complicada**
    - Indicar antibiótico apenas se:
      - Pneumonia bacteriana secundária confirmada ou fortemente suspeitada
      - Critérios de SRAG (síndrome respiratória aguda grave)
      - Infiltrado pulmonar em Rx/TC
      - Sinais de sepse bacteriana (leucocitose importante, desvio esquerdo)
      - Piora após melhora inicial (sugestivo de infecção bacteriana secundária)
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos 1g, 2g
    - Azitromicina: frascos 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Escolher antibiótico baseado no foco infeccioso suspeito
    - Principais agentes de pneumonia pós-influenza: S. aureus (incluindo MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae
    - Ajustar conforme função renal e antibiograma quando disponível

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR**
  - **Prescrição:** `Fosfato de Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal (ver critérios detalhados acima)
  - **Apresentações:** Cápsulas 30mg, 45mg, 75mg; Suspensão oral 6mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 75mg VO 12/12h por 5 dias
    - Crianças: 
      - < 15kg: 30mg 12/12h
      - 15-23kg: 45mg 12/12h
      - 23-40kg: 60mg 12/12h
      - > 40kg: 75mg 12/12h
  - **Cuidados:**
    - **Medicação disponível gratuitamente no SUS** – orientar buscar em UBS ou farmácia de alto custo
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 48h dos sintomas
    - Tomar com alimento (reduz náuseas)
    - Ajuste de dose em insuficiência renal

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Controle de febre, cefaleia, mialgia, odinofagia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg-1g de 6/6h (máx 4g/dia)
    - Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimento se desconforto gástrico
    - Evitar em gestantes no 1º trimestre
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx 4g/dia)`

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- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE**
  - **Prescrição:** `Acetilcisteína Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg/envelope – Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Tosse produtiva, secreção espessa
  - **Apresentações:** 
    - Xarope 40mg/mL (frasco 120mL)
    - Granulado 600mg/envelope
    - Comprimidos efervescentes 600mg
  - **Posologia:**
    - Adultos: 600mg 1x/dia ou 200mg 3x/dia
    - Crianças > 2 anos: 100-200mg 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar distante de outros medicamentos (intervalo 2h)
    - Ingerir líquidos abundantes
    - Dissolver granulado/efervescente em água

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; Comprimidos ODT (orodispersíveis) 4mg, 8mg
  - **Posologia:**
    - Adultos: 4-8mg de 8/8h
    - Crianças: 0,15mg/kg/dose de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Comprimidos ODT podem ser usados sem água (se dificuldade de deglutir)
    - Preferir antes das refeições
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

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- **DESCONGESTIONANTE NASAL**
  - **Prescrição:** `Cloridrato de Oximetazolina Spray Nasal 0,5mg/mL – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 5 dias (apenas se congestão nasal intensa)`
  - **Indicações:** Congestão nasal intensa
  - **Apresentações:** Spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
  - **Posologia:** 1-2 jatos em cada narina 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - **USO MÁXIMO DE 5 DIAS** (risco de rinite medicamentosa com uso prolongado)
    - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como medida principal
  - **Alternativa(s):**
    - `Lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9% – Aplicar várias vezes ao dia`

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- **CORTICOSTEROIDE NASAL**
  - **Prescrição:** `Budesonida Spray Nasal 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Congestão nasal persistente
  - **Apresentações:** Spray nasal 50mcg/jato
  - **Posologia:** 1-2 jatos/narina 1-2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Efeito não é imediato (começa após 12-24h)
    - Pode ser usado por tempo prolongado
    - Aplicar com cabeça ligeiramente inclinada para frente

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa ou febre refratária (usar junto com protetor gástrico)`
  - **Indicações:** Dor intensa, febre refratária aos analgésicos comuns, mialgia intensa
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg; Suspensão oral 50mg/mL
  - **Posologia:**
    - Adultos: 400-600mg de 6-8h (máx 2400mg/dia)
    - Crianças: 5-10mg/kg/dose de 6-8h
  - **Cuidados:**
    - **Usar com cautela em Influenza** (risco de piora clínica não está totalmente esclarecido)
    - Preferir usar apenas se dor/febre refratária a analgésicos simples
    - Tomar sempre junto com alimento
    - Contraindicado em: úlcera péptica ativa, IR grave, gestantes no 3º trimestre
    - Associar protetor gástrico

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta para retornar IMEDIATAMENTE:**
    - Falta de ar ou dificuldade para respirar
    - Dor no peito
    - Pressão ou dor abdominal persistente
    - Tontura persistente, confusão mental, dificuldade para acordar
    - Convulsões
    - Ausência de urina
    - Dor muscular intensa
    - Fraqueza intensa ou instabilidade ao ficar em pé
    - Febre ou tosse que melhora, mas depois retorna ou piora
    - Piora das condições crônicas existentes
    - Vômitos persistentes
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos sintomas em 3-7 dias
    - Febre geralmente cede em 2-4 dias
    - Tosse e cansaço podem persistir por 1-2 semanas
  - **Isolamento respiratório:**
    - Permanecer em casa por pelo menos 7 dias após início dos sintomas OU até 24h após resolução da febre (sem uso de antitérmicos), o que for maior
    - Usar máscara se precisar sair ou ter contato com outras pessoas
    - Lavar as mãos frequentemente
    - Evitar compartilhar objetos pessoais
    - Cobrir boca e nariz ao tossir/espirrar (com lenço ou cotovelo)
  - **Repouso:**
    - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
    - Evitar atividades físicas intensas por 1-2 semanas
    - Retornar gradualmente às atividades conforme melhora
  - **Hidratação:**
    - Ingerir líquidos abundantes (água, água de coco, chás, sucos naturais)
    - Evitar bebidas alcoólicas
  - **Alimentação:**
    - Manter alimentação leve e fracionada
    - Evitar alimentos pesados ou muito condimentados
    - Chás mornos podem aliviar sintomas de garganta
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Lavagem nasal com soro fisiológico várias vezes ao dia
    - Umidificar o ambiente
    - Gargarejos com água morna e sal para dor de garganta
    - Evitar fumaça de cigarro e ambientes com ar muito seco
  - **Afastamento de atividades:**
    - Afastamento de atividades escolares/laborais por ❓ dias (geralmente 5-7 dias)
  - **Retorno ambulatorial:**
    - Reavaliação em 48-72h se não houver melhora
    - Retorno de rotina não é necessário se houver melhora progressiva
  - **Vacinação:**
    - Após recuperação, manter calendário vacinal em dia (vacina da gripe anual)
    - A vacina não protege contra a doença atual, mas previne novos episódios

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J10.1**: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus da influenza identificado
- **J10.8**: Influenza com outras manifestações, vírus da influenza identificado
- **J11.1**: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus não identificado
- **J11.8**: Influenza com outras manifestações, vírus não identificado
- **J09**: Influenza devida a vírus identificado da gripe aviária (H1N1 pandêmico)