Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro)

Guia prático de prescrição e conduta para luxação glenoumeral (deslocamento de ombro) no Pronto-Socorro, com protocolos de sedoanalgesia, redução e medicações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem, masculino, qualquer idade, previamente hígido, após trauma esportivo ou queda com mecanismo de abdução + rotação externa do ombro. Apresenta dor intensa em ombro, deformidade visível, incapacidade funcional completa do membro superior acometido.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor intensa em ombro direito/esquerdo há ❓ horas, após queda de própria altura. Relata sensação de "saída do ombro do lugar", com deformidade visível e incapacidade total de movimentar o membro. Nega perda de consciência, trauma craniano ou outras lesões associadas. Nega luxações prévias. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
Ombro: Deformidade visível com perda do contorno arredondado normal do ombro (sinal da dragoneira). Cabeça do úmero palpável anteriormente. Dor intensa à palpação. Limitação completa da mobilidade ativa e passiva. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade preservada em território do nervo axilar (região do deltoide). Força motora da mão preservada.

# HD
- Luxação glenoumeral anterior (primária/recidivante)

# Conduta
- Solicito RX de ombro (AP, perfil escapular e axilar) para confirmar diagnóstico e afastar fraturas
- Prescrevo analgesia para tentativa de redução da luxação
- Realizo redução fechada (manobra de Stimson, Cunningham, tração-contratração ou Milch)
- RX pós-redução para confirmar posicionamento adequado
- Imobilização relativa por 2 semanas
- Oriento acompanhamento ambulatorial com ortopedia
- Atestado por ❓ dias

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL - 01 ampola (2,5mL), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL - 01 ampola (3mL), IM

# PARA SEDOANALGESIA E REDUÇÃO:
04. Midazolam 5mg/mL – 2mL (10mg), EV lento + Fentanil 50mcg/mL – 2mL (100mcg), EV lento

# SE DOR REFRATÁRIA:
05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
    OU
    Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, se necessário

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5 dias

02. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (se dor moderada/intensa)

03. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 10 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação neurovascular distal imediata (pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade)
  • Testar sensibilidade em região lateral do ombro (território do nervo axilar - mais comumente lesado)
  • RX ombro ANTES da redução: AP, perfil escapular (Y) e axilar (descartar fraturas associadas em até 25% dos casos)
  • Luxação anterior (95%): cabeça umeral desloca-se anteriormente, palpável anteriormente, perda do contorno normal
  • Luxação posterior (4%): pós-convulsão ou choque elétrico, braço em adução + rotação interna
  • Sinais de alarme: déficit neurovascular distal, fratura associada, impossibilidade de redução fechada
  • Redução deve ser realizada o mais precocemente possível (< 6h idealmente para evitar edema e contratura)
  • Monitorização contínua durante sedoanalgesia (oxímetro, PA, ECG)

• 💪 MANOBRAS DE CONTRAÇÃO

  • 1. Manobra de Tração–Contratração
    • Baseia-se na tração sustentada do membro superior para vencer o espasmo muscular e permitir o retorno da cabeça umeral à cavidade glenoide.
    • O paciente é colocado em decúbito dorsal.
    • O auxiliar aplica contratração com uma faixa ou lençol ao redor do tórax, fixando o ombro à maca.
    • O médico segura o punho ou antebraço do paciente e aplica tração contínua no sentido do eixo do úmero, com força progressiva e mantida.
    • Pode-se associar rotação externa leve ou adução conforme a resistência.
    • Após o relaxamento muscular, sente-se um “clique” e a cabeça umeral retorna à cavidade.
    • A tração deve ser mantida, não brusca, por 5–10 minutos se necessário.

• 2. Manobra de Milch
  • A redução é obtida por abdução progressiva e rotação externa do braço, permitindo que a cabeça do úmero deslize suavemente de volta à glenoide.
  • Paciente em decúbito dorsal ou sentado.
  • O médico segura o punho do paciente e abduz lentamente o braço até acima da cabeça (180°), mantendo tração leve e rotação externa.
  • Com a outra mão, o médico pode palpar a cabeça umeral pela axila e guiá-la suavemente para dentro da glenoide.
  • Quando reduzido, o braço pode ser levado à rotação interna e apoiado sobre o tórax.
  • É uma técnica indolor, muito usada em pacientes colaborativos.

• 2. Manobra de Kocher

  • Utiliza movimentos sequenciais de rotação externa, adução e rotação interna para alavancar a cabeça umeral de volta à posição anatômica.
  • Paciente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°.
  • O médico segura o cotovelo junto ao tronco com uma mão e o punho com a outra.
  • Segue-se a sequência:
    • (a) Rotação externa lenta até resistência.
    • (b) Adução (o cotovelo é trazido para a frente do tórax).
    • (c) Rotação interna (a mão do paciente toca o ombro oposto).
  • A redução geralmente ocorre entre os passos (b) e (c).
  • Deve ser feita com cuidado, evitando força excessiva.

• 2. Técnica de Stimson

  • Utiliza o peso do membro e a ação da gravidade para promover redução gradual.
  • O paciente é colocado em decúbito ventral, com o membro afetado pendente além da borda da maca.
  • Deixa-se o braço suspenso livremente por 15 a 30 minutos.
  • Pode-se adicionar peso (2–5 kg) ao punho ou antebraço.
  • O relaxamento muscular e a tração gravitacional permitem o retorno espontâneo da cabeça umeral à glenoide.
  • Ideal para pacientes cooperativos ou quando se deseja evitar manipulação ativa.

• ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide contralateral
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g – 01 frasco de 100mL, EV em 15min (não exceder 4g/dia)
  • Indicações:
    • Analgesia inicial obrigatória antes de qualquer manipulação
    • Associar sempre com opioide para dor intensa
  • Apresentações:
    • Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    • Frasco 1g/100mL para infusão EV
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Velocidade de infusão lenta (risco de hipotensão)
    • Dose máxima: 4g/dia EV ou 6g/dia VO
    • Evitar em hepatopatas graves
    • Mínimo 12 anos para via parenteral

• OPIOIDE (Para analgesia pré-redução)
  • Prescrição prática:
    • Fentanil 50mcg/mL – 01 ampola (2mL = 100mcg), EV lento, diluído em 8mL de SF0,9%
    • Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL), EV lento, diluído em SF0,9% 100mL em 30min
  • Alternativas:
    • Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
  • Indicações:
    • Analgesia potente obrigatória antes da redução
    • Dor intensa refratária a analgésicos comuns
  • Apresentações:
    • Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL, 5mL ou 10mL)
    • Morfina: ampola 10mg/mL (1mL)
    • Tramadol: ampola 50mg/mL (2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
  • Cuidados:
    • Monitorização contínua obrigatória
    • Risco de depressão respiratória (ter naloxona disponível 0,4mg)
    • Fentanil: início rápido (1-2min), duração curta (30-60min)
    • Morfina: início 5-10min, duração 3-4h, ajustar dose em idosos e IRC
    • Tramadol: menor potência, alternativa se outros opioides indisponíveis
    • Evitar em asmáticos graves (liberação histamina)

• BENZODIAZEPÍNICO (Para sedação durante redução)
  • Prescrição prática:
    • Midazolam 5mg/mL – Titular 0,5 a 1mg EV lento a cada 2-3min até sedação adequada
    • Diazepam 5mg/mL – 10mg (2mL), EV lento
  • Indicações:
    • Sedação para procedimento de redução (associado a opioide)
    • Ansiedade intensa
    • Relaxamento muscular para facilitar redução
  • Apresentações:
    • Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
    • Diazepam: ampola 5mg/mL (2mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Titular doses lentamente (risco depressão respiratória)
    • Maior risco em idosos, obesos, DPOC
    • Midazolam preferível (início mais rápido, meia-vida curta)
    • Ter flumazenil disponível 0,25mg EV (reversão)
    • Não utilizar via IM para sedação de procedimento
    • Dose menor em idosos (reduzir 30-50%)

• SEDATIVO HIPNÓTICO (Alternativa para sedação)
  • Prescrição prática:
    • Propofol 10mg/mL – Doses de 0,5-1mg/kg EV lento, titulado a cada 3-5min
  • Alternativas:
    • Cetamina 50mg/mL – 1 a 2mg/kg EV lento em 1-2min (sedação dissociativa)
  • Indicações:
    • Sedação profunda para redução quando benzodiazepínico + opioide insuficiente
    • Cetamina: opção para pacientes instáveis (preserva reflexos via aérea)
  • Apresentações:
    • Propofol: frasco 10mg/mL ou 20mg/mL
    • Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • PROPOFOL: Risco significativo de hipotensão e apneia, usar apenas com equipe treinada em via aérea, reduzir dose em idosos (0,25-0,5mg/kg), infusão dolorosa (preferir fossa antecubital), contraindicado em alérgicos a ovo/soja
    • CETAMINA: Preserva respiração espontânea e reflexos, aumenta secreções (considerar atropina 0,01mg/kg), reações de emergência (pesadelos - reduzir com midazolam 1-2mg), contraindicada em HAS não controlada, psicose, glaucoma, < 3 meses
    • Ambos: monitorização contínua obrigatória

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento
    • Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento
  • Alternativas:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
  • Indicações:
    • Prevenção de náuseas/vômitos associados a opioides
    • Náuseas relacionadas à dor intensa
  • Apresentações:
    • Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    • Bromoprida/Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Ondansetrona: primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais), dose máxima 16mg/dia, precaução em cardiopatas (prolongamento QT)
    • Bromoprida/Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (especialmente < 30 anos), evitar em Parkinson
    • Evitar metoclopramida em < 18 anos

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15min
    • Ranitidina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Proteção gástrica em uso de opioides
    • Prevenção de úlcera de estresse
  • Apresentações:
    • Omeprazol: frasco 40mg
    • Ranitidina: ampola 50mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Omeprazol: preferir para uso prolongado, infusão lenta
    • Ranitidina: ação mais rápida, ajustar em IRC

🏠 PARA CASA

• ANALGÉSICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5-7 dias
  • Indicações: Controle da dor leve a moderada após redução
  • Apresentações: Comprimidos 500mg
  • Posologia: 500-1000mg de 6/6h
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 4g/dia
    • Evitar uso prolongado
    • Não associar com álcool
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5-7 dias (máximo 3g/dia)

• OPIOIDE (Dor moderada a intensa)
  • Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
  • Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
  • Apresentações: Comprimidos 50mg
  • Posologia: 50-100mg de 8/8h (máximo 400mg/dia)
  • Cuidados:
    • Receituário de controle especial (branco em 2 vias)
    • Risco de dependência
    • Evitar em idosos (ajustar dose)
    • Não associar com álcool
    • Pode causar náuseas (prescrever antiemético)
    • Reduzir dose em IRC/IHC
  • Alternativa(s):
    • Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
  • Indicações: Náuseas/vômitos associados a opioides ou dor
  • Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg
  • Posologia: 4-8mg de 8/8h se necessário
  • Cuidados:
    • Usar apenas se sintomático
    • Dose máxima: 24mg/dia
  • Alternativa(s):
    • Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias
  • Indicações: Proteção gástrica durante uso de analgésicos/opioides
  • Apresentações: Cápsulas 20mg
  • Posologia: 20mg 1x/dia em jejum
  • Cuidados:
    • Tomar 30min antes do café da manhã
    • Uso por tempo limitado (10-14 dias)
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

• RELAXANTE MUSCULAR (Se espasmo muscular associado)
  • Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias
  • Indicações: Espasmo muscular periarticular
  • Apresentações: Comprimidos 5mg ou 10mg
  • Posologia: 5-10mg à noite ou de 8/8h
  • Cuidados:
    • Sonolência (não dirigir)
    • Evitar em idosos (risco de queda)
    • Não usar > 2 semanas
    • Evitar com álcool
  • Alternativa(s):
    • Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente se:
    • Dor intensa não controlada com medicações
    • Dormência, formigamento ou fraqueza na mão/braço
    • Dedos frios, pálidos ou arroxeados
    • Inchaço progressivo do braço
    • Febre
    • Luxação recorrente (ombro "sai do lugar" novamente)
  • Cuidados:
    • Manter tipoia (3 semanas para luxação primária, 2 semanas para recidivante)
    • Retirar tipoia apenas para higiene e vestimenta
    • Crioterapia local (gelo) 20min de 3/3h nas primeiras 48-72h
    • Evitar movimentos de abdução e rotação externa do braço
    • Não carregar peso com o membro acometido
    • Não dormir sobre o ombro lesionado
  • Expectativa de recuperação:
    • Dor intensa: 3-7 dias
    • Retorno às atividades leves: 3-4 semanas
    • Retorno ao esporte: 3-6 meses (com reabilitação adequada)
  • Reabilitação:
    • Iniciar fisioterapia após 2-3 semanas (com liberação ortopédica)
    • Fortalecimento do manguito rotador essencial para prevenir recidivas
  • Seguimento:
    • Retorno em ambulatório de ortopedia em 7-10 dias
    • Trazer RX pós-redução
  • Risco de recidiva:
    • < 20 anos: até 80-90% de recidiva
    • 20-40 anos: 40-50% de recidiva

    • 40 anos: 10-15% de recidiva

  • Afastamento:
    • Trabalho administrativo: 7-14 dias
    • Trabalho com esforço físico: 4-6 semanas
    • Esportes de contato: 3-6 meses

🔎 CID-10:

• S43.0: Luxação da articulação do ombro
• S43.00: Luxação não especificada da articulação do ombro
• S43.01: Luxação anterior da articulação do ombro
• S43.02: Luxação posterior da articulação do ombro
• S43.08: Outras luxações da articulação do ombro