# Meningite Bacteriana e Viral

Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes.

Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas.

Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas.

Alergias: nega

# Exame físico
REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C)

Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório)

Sinais meníngeos:
- Rigidez de nuca: presente
- Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)
- Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)

Ausência de sinais focais neurológicos
Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível)

# HD
- Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica)
- Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais)

# Conduta
- Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar)
- Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico
- Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11
- Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada
- Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras)
- Analgesia e antitérmicos
- Hidratação venosa
- Internação em CTI ou enfermaria com monitorização
- Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar)
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE)
01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h
02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos)

# CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico)
03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias

# ANALGESIA/ANTITÉRMICO
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

# ANTIEMÉTICO
05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO VENOSA
06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico)

# SE CONVULSÕES
07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas
```

##### Para casa:

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⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso.

Se meningite viral com alta programada:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos

03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente
```

##### Para casa (receituário especial):

```
⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias.

Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia.
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</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **EMERGÊNCIA MÉDICA**: iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar
  - **Tríade clássica** (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório
  - **Cefaleia** é o sintoma mais comum; **febre** é o achado mais prevalente (97% dos casos)
  - Na **meningite bacteriana**: 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos
  - **Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados** para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade)
  - **TC de crânio antes da punção lombar** se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11
  - **Contraindicações à punção lombar**: sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa
  - **Colher hemoculturas** (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento
  - **Isolamento respiratório** até 24h após início do antibiótico (meningococo)
  - **Notificação compulsória** imediata à vigilância epidemiológica
  - **Quimioprofilaxia de contatos** se meningite meningocócica confirmada

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- **ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias`
    - `Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h` (alternativa)
  - **Alternativas:**
    - `Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h` (se ceftriaxona indisponível)
    - `Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (se alergia a cefalosporinas)
  - **Indicações:**
    - Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia
    - Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina)
    - Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados
    - Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos
    - Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo

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- **ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min)`
    - Paciente de 70kg: `Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h` (se resistência ou intolerância)
  - **Indicações:**
    - Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas
    - Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **INFUSÃO LENTA** obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho
    - Ajustar dose na insuficiência renal
    - Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL)
    - Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição)
    - Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite)
    - Duração: 10-14 dias

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- **ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias`
  - **Indicações:**
    - Adicionar ao esquema empírico se **idade > 60 anos** ou **imunossuprimido** (cobertura para Listeria monocytogenes)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar na insuficiência renal
    - Duração prolongada: 21 dias para Listeria
    - Avaliar hipersensibilidade à penicilina

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- **ANTIVIRAL - ACICLOVIR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias`
    - Paciente de 70kg: `Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **Meningoencefalite herpética** (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais)
    - Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Infusão lenta** obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal
    - Garantir hidratação adequada durante infusão
    - Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min)
    - Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico
    - Duração: 14-21 dias
    - Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente

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- **CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h` (se dexametasona indisponível)
  - **Indicações:**
    - **Meningite bacteriana**: reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo)
    - **Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico**
  - **Apresentações:**
    - Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO**: administrar antes ou junto com antibiótico (não após)
    - Manter por **4 dias completos**
    - Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa
    - Eficácia comprovada apenas para pneumococo
    - Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento
    - Monitorar glicemia (hiperglicemia)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h` (se acesso venoso difícil)
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h`
    - `Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (cefaleia refratária)
  - **Indicações:**
    - Controle de cefaleia intensa e febre
    - Conforto do paciente durante investigação/tratamento
  - **Apresentações:**
    - Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Risco de agranulocitose (raro)
    - Hipotensão se infusão rápida EV
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Diluir adequadamente para via EV

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- **ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h` (dose menor)
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h` (evitar se alteração do sensório)
    - `Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à meningite
    - Vômitos em jato (hipertensão intracraniana)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode prolongar intervalo QT
    - Dose máxima: 32mg/dia
    - Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)

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- **ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque`
    - Paciente de 70kg: `Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min)`
  - **Alternativas:**
    - `Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h` (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização)
    - `Fenobarbital 10mg/kg – EV lento` (segunda linha)
  - **Indicações:**
    - Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite
    - Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética
  - **Apresentações:**
    - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Infusão LENTA** obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min)
    - Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia)
    - Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose)
    - Não administrar IM (necrose tecidual)
    - Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h)`
    - Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação
  - **Indicações:**
    - Manutenção da perfusão cerebral
    - Reposição de perdas por febre, vômitos
    - Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR hiperhidratação** (pode piorar edema cerebral)
    - Monitorar balanço hídrico rigorosamente
    - Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral
    - Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato
    - Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)

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#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE**: Meningite bacteriana **sempre requer internação hospitalar** com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro.

**Meningite viral não complicada** pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias`
  - **Indicações:** Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral)
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Tomar com alimentos se desconforto gástrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos residuais
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Não exceder 24mg/dia
    - Pode causar constipação
    - Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições`

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- **ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente)**
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias`
  - **Indicações:** Cefaleia residual pós-meningite viral
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 750mg
  - **Posologia:** 750mg VO de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado
    - Evitar álcool durante uso
    - Ajustar dose em hepatopatas

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:**
  - Piora da cefaleia ou febre alta persistente
  - Vômitos incoercíveis
  - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar
  - Convulsões
  - Rigidez de nuca que piora
  - Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias)
  - Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada)
  
  **Recuperação esperada:**
  - Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias
  - Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas
  - Fadiga pode durar várias semanas
  - Retornar a atividades gradualmente
  
  **Restrições de atividades:**
  - Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias
  - Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas
  - Evitar exposição prolongada ao sol
  - Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas)
  - Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual
  
  **Recomendações gerais:**
  - Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia)
  - Alimentação leve e fracionada
  - Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual)
  - Evitar álcool durante uso de medicações
  - Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia
  
  **Seguimento ambulatorial:**
  - Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias
  - Levar resultado do líquor e exames realizados
  - Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação
  - Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada

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#### 🔎 **CID-10:**
- **G00.9**: Meningite bacteriana não especificada
- **G00.0**: Meningite por Haemophilus influenzae
- **G00.1**: Meningite pneumocócica
- **G03.0**: Meningite não-piogênica (viral)
- **A87.9**: Meningite viral não especificada