Meningite Bacteriana e Viral Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes. Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas. Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas. Alergias: nega # Exame físico REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C) Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório) Sinais meníngeos: - Rigidez de nuca: presente - Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) - Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) Ausência de sinais focais neurológicos Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível) # HD - Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica) - Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais) # Conduta - Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar) - Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico - Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11 - Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada - Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras) - Analgesia e antitérmicos - Hidratação venosa - Internação em CTI ou enfermaria com monitorização - Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE) 01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h 02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos) # CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico) 03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias # ANALGESIA/ANTITÉRMICO 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h # ANTIEMÉTICO 05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos # HIDRATAÇÃO VENOSA 06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico) # SE CONVULSÕES 07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas Para casa: ⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso. Se meningite viral com alta programada: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos 03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente Para casa (receituário especial): ⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias. Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS EMERGÊNCIA MÉDICA : iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar Tríade clássica (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório Cefaleia é o sintoma mais comum; febre é o achado mais prevalente (97% dos casos) Na meningite bacteriana : 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade) TC de crânio antes da punção lombar se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11 Contraindicações à punção lombar : sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa Colher hemoculturas (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento Isolamento respiratório até 24h após início do antibiótico (meningococo) Notificação compulsória imediata à vigilância epidemiológica Quimioprofilaxia de contatos se meningite meningocócica confirmada   ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração) Prescrição prática: Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h (alternativa) Alternativas: Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h (se ceftriaxona indisponível) Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (se alergia a cefalosporinas) Indicações: Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo) Apresentações: Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina) Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo   ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo) Prescrição prática: Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min) Paciente de 70kg: Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h Alternativas: Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h (se resistência ou intolerância) Indicações: Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil Apresentações: Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: INFUSÃO LENTA obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho Ajustar dose na insuficiência renal Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL) Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição) Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite) Duração: 10-14 dias   ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina) Prescrição prática: Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias Indicações: Adicionar ao esquema empírico se idade > 60 anos ou imunossuprimido (cobertura para Listeria monocytogenes) Apresentações: Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar na insuficiência renal Duração prolongada: 21 dias para Listeria Avaliar hipersensibilidade à penicilina   ANTIVIRAL - ACICLOVIR Prescrição prática: Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias Paciente de 70kg: Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h Indicações: Meningoencefalite herpética (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais) Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR Apresentações: Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Infusão lenta obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal Garantir hidratação adequada durante infusão Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min) Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico Duração: 14-21 dias Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente   CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA Prescrição prática: Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias Alternativas: Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h (se dexametasona indisponível) Indicações: Meningite bacteriana : reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo) Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico Apresentações: Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: CRÍTICO : administrar antes ou junto com antibiótico (não após) Manter por 4 dias completos Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa Eficácia comprovada apenas para pneumococo Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento Monitorar glicemia (hiperglicemia)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h (se acesso venoso difícil) Alternativas: Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (cefaleia refratária) Indicações: Controle de cefaleia intensa e febre Conforto do paciente durante investigação/tratamento Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Risco de agranulocitose (raro) Hipotensão se infusão rápida EV Dose máxima: 4g/dia Diluir adequadamente para via EV   ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA Prescrição prática: Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h (dose menor) Alternativas: Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h (evitar se alteração do sensório) Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos associados à meningite Vômitos em jato (hipertensão intracraniana) Apresentações: Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Pode prolongar intervalo QT Dose máxima: 32mg/dia Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)   ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA Prescrição prática: Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque Paciente de 70kg: Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min) Alternativas: Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização) Fenobarbital 10mg/kg – EV lento (segunda linha) Indicações: Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética Apresentações: Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Infusão LENTA obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min) Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia) Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose) Não administrar IM (necrose tecidual) Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h) Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação Indicações: Manutenção da perfusão cerebral Reposição de perdas por febre, vômitos Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana Via(s): 💉 EV Cuidados: EVITAR hiperhidratação (pode piorar edema cerebral) Monitorar balanço hídrico rigorosamente Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE : Meningite bacteriana sempre requer internação hospitalar com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro. Meningite viral não complicada pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias Indicações: Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral) Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Tomar com alimentos se desconforto gástrico Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias Indicações: Náuseas e vômitos residuais Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg Posologia: 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h Cuidados: Não exceder 24mg/dia Pode causar constipação Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições   ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente) Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias Indicações: Cefaleia residual pós-meningite viral Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg Posologia: 750mg VO de 6/6h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado Evitar álcool durante uso Ajustar dose em hepatopatas   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se: Piora da cefaleia ou febre alta persistente Vômitos incoercíveis Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar Convulsões Rigidez de nuca que piora Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias) Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada) Recuperação esperada: Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas Fadiga pode durar várias semanas Retornar a atividades gradualmente Restrições de atividades: Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas Evitar exposição prolongada ao sol Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas) Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual Recomendações gerais: Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia) Alimentação leve e fracionada Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual) Evitar álcool durante uso de medicações Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia Seguimento ambulatorial: Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias Levar resultado do líquor e exames realizados Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada   🔎 CID-10: G00.9 : Meningite bacteriana não especificada G00.0 : Meningite por Haemophilus influenzae G00.1 : Meningite pneumocócica G03.0 : Meningite não-piogênica (viral) A87.9 : Meningite viral não especificada