Pancreatite aguda

Guia prático de prescrição e manejo da pancreatite aguda: hidratação vigorosa, analgesia escalonada, controle de náuseas, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar segura.

Paciente típico: Adulto, ❓ anos, previamente hígido, com dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há ❓ horas, associada a náuseas e vômitos. História de etilismo ou litíase biliar conhecida.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor abdominal epigástrica em faixa há ❓ horas, de início súbito, irradiando para dorso, intensidade ❓/10, contínua, sem fatores de melhora. Associada a náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. História prévia de etilismo crônico / cálculo biliar conhecido / hipertrigliceridemia.

Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, melena ou hematoquezia. Nega sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Abdome: plano, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem sinal de Cullen ou Grey-Turner.
Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações.

# HD
- Pancreatite aguda
- Investigar etiologia: litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia

# Conduta
- Jejum oral
- Hidratação venosa vigorosa
- Analgesia escalonada conforme intensidade da dor
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Solicitar: amilase/lipase, HMG, Na, K, Cr, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos, USG de abdome total
- Calcular escores de gravidade: Ranson, APACHE II
- Observação em leito com monitorização de sinais vitais
- Internação hospitalar
- Considerar CTI se Ranson > 2 ou APACHE II > 8

01. Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo (ajustar conforme peso e status cardiovascular)
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de SF0,9%, fazer EV lento, de 6/6h
03. Bromoprida 10mg/2mL – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de AD, fazer EV lento, de 8/8h, se náuseas

# Se dor moderada a intensa:
04. Tramadol 50mg/mL – diluir 2mL em 100mL de SF0,9%, fazer EV em 30min, de 8/8h, se dor intensa

# Se dor refratária:
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9%, fazer 3 a 5mL EV lento, de 6/6h, se dor refratária

# Cuidados gerais:
- Dieta zero nas primeiras 48 horas
- Sinais vitais de 4/4h
- Monitorização contínua
- Controle de diurese
- Reavaliação clínica frequente

*Geralmente não há prescrição de alta, pois o paciente permanece internado*

Em casos de pancreatite leve, após melhora clínica e reinício de dieta oral:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas.

03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliar estabilidade hemodinâmica e via aérea
  • Garantir acesso venoso calibroso
  • Iniciar hidratação vigorosa imediatamente
  • Solicitar exames para confirmação diagnóstica: amilase ou lipase (elevação ≥3x o valor de referência), hemograma completo, função renal, eletrólitos, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos
  • Solicitar USG de abdome total para investigar litíase biliar (principal etiologia - 40%)
  • Calcular escores de gravidade: Ranson (solicitar HMG, glicemia, LDH, TGO) e APACHE II (solicitar gasometria, Na, K, Cr, HMG)
  • Critérios diagnósticos: necessário 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal epigástrica típica irradiando para dorso; (2) amilase ou lipase ≥3x o limite superior; (3) achados de imagem característicos
  • Sinais de alarme: Ranson >2 pontos, APACHE II >8, sinais de choque, insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, sinais de Cullen ou Grey-Turner
  • Quando solicitar TC com contraste: não indicada na apresentação inicial, exceto se dúvida diagnóstica. Indicada após 72h se sinais de deterioração clínica, sepse ou pancreatite grave, para avaliar necrose pancreática ou complicações

• HIDRATAÇÃO VENOSA AGRESSIVA
  • Prescrição prática:
    • Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo
    • Se hipovolemia grave (hipotensão + taquicardia): Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 20mL/kg em 30min (bolus), seguido de 3mL/kg/h por 8 a 12h
  • Indicações:
    • Reposição volêmica imediata em todos os pacientes com pancreatite aguda
    • Prevenir necrose pancreática e disfunção orgânica
    • Corrigir hemoconcentração e sequestro de líquidos no terceiro espaço
  • Apresentações:
    • Soro fisiológico 0,9% - bolsas de 250mL, 500mL, 1000mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Contraindicações relativas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema agudo de pulmão
    • Ajustar velocidade de infusão conforme peso, idade, comorbidades e resposta clínica
    • Monitorizar débito urinário (meta: >0,5mL/kg/h)
    • Monitorizar sinais vitais de 4/4h
    • Avaliar sinais de sobrecarga volêmica (estertores pulmonares, turgência jugular, edema de membros)
    • Em idosos e cardiopatas, preferir 3-5mL/kg/h com monitorização rigorosa

• ANALGÉSICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 3-5min, de 6/6h
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g/100mL – 01 bolsa, EV em 15min, de 6/6h (máx 4g/dia)
  • Indicações:
    • Dor leve a moderada na pancreatite aguda
    • Primeira escolha para analgesia inicial
  • Apresentações:
    • Dipirona 500mg/mL - ampolas de 2mL (1g)
    • Paracetamol 10mg/mL - frascos de 100mL (1g)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dose máxima de dipirona: 4g/dia (adulto), 40mg/kg/dia (pediátrico)
    • Dose máxima de paracetamol: 4g/dia
    • Evitar paracetamol em hepatopatia grave
    • Infusão EV lenta de dipirona para prevenir hipotensão
    • Idade mínima: dipirona >3 meses; paracetamol >1 mês

• ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa)
  • Prescrição prática:
    • Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 8/8h
    • Tramadol 50mg/mL – 1mL (50mg), IM profundo, de 8/8h
  • Indicações:
    • Dor moderada a intensa refratária a analgésicos simples
    • Segunda escolha na escada analgésica
  • Apresentações:
    • Tramadol 50mg/mL - ampolas de 1mL (50mg) ou 2mL (100mg)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 400mg/dia
    • Contraindicações: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO, intoxicação aguda por álcool ou psicotrópicos
    • Reduzir dose em idosos (iniciar com 50mg)
    • Reduzir dose em insuficiência renal (ClCr <30mL/min)
    • Reduzir dose em insuficiência hepática
    • Pode causar náuseas, vômitos, tontura, sonolência
    • Risco de síndrome serotoninérgica se uso concomitante com ISRS
    • Não usar com ondansetrona (inibe efeito analgésico)
    • Idade mínima: >12 anos
    • Evitar em gestantes

• ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa ou refratária)
  • Prescrição prática:
    • Morfina 10mg/mL – 1mL + SF0,9% 9mL (diluição 1mg/mL), fazer 3 a 5mL (3 a 5mg) EV lento, de 4/4h a 6/6h, se dor intensa
    • Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mcg), EV lento em 2-3min, de 1/1h a 4/4h, se dor intensa
  • Alternativas:
    • Meperidina 50mg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mg), IM profundo, de 4/4h, se dor refratária
  • Indicações:
    • Dor intensa refratária a analgésicos simples e opioides fracos
    • Literatura sugere preferência para fentanil e meperidina na pancreatite aguda
    • Terceira escolha na escada analgésica
  • Apresentações:
    • Morfina 10mg/mL - ampolas de 1mL (10mg)
    • Fentanil 50mcg/mL - ampolas de 2mL, 5mL e 10mL
    • Meperidina 50mg/mL - ampolas de 2mL (100mg)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Morfina: dose inicial de 2-5mg EV, pode repetir a cada 5-15min até controle da dor, dose máxima não definida
    • Fentanil: dose inicial 25-100mcg EV, ajustar conforme resposta
    • Meperidina: dose de 50-100mg IM/EV, máximo 600mg/dia
    • Monitorizar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
    • Manter oximetria de pulso
    • Ter naloxona disponível como antídoto
    • Contraindicações: trauma cranioencefálico, DPOC descompensado, íleo paralítico
    • Reduzir dose em idosos e em insuficiência renal/hepática
    • Meperidina: evitar em insuficiência renal (acúmulo de metabólito neurotóxico)
    • Idade mínima: morfina >1 ano, fentanil >2 anos
    • Importante: Apesar da literatura sugerir fentanil e meperidina como preferência na pancreatite aguda, morfina é amplamente utilizada e eficaz

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento em 3-5min, de 8/8h
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em 2-5min, de 8/8h
    • Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos associados à pancreatite aguda
    • Prevenir aspiração e desidratação
  • Apresentações:
    • Bromoprida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
    • Ondansetrona 2mg/mL - ampolas de 2mL (4mg) ou 4mL (8mg)
    • Metoclopramida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida/Metoclopramida: dose máxima 30mg/dia
    • Ondansetrona: dose máxima 32mg/dia
    • Bromoprida e metoclopramida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, Parkinson
    • Risco de reações extrapiramidais (principalmente em jovens e idosos)
    • Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT
    • Contraindicações: obstrução intestinal, perfuração intestinal
    • Idade mínima: bromoprida >2 anos, ondansetrona >1 mês, metoclopramida >1 ano
    • Gestantes: ondansetrona é mais segura (categoria B)
    • Se refratariedade: associar ondansetrona + dexametasona 4-10mg EV

• ANTIBIÓTICO (NÃO é indicado de rotina)
  • Prescrição prática:
    • Antibioticoprofilaxia NÃO está indicada de rotina na pancreatite aguda
    • Se suspeita de infecção associada ou necrose pancreática infectada:
    • Meropenem 1g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h
    • Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 12/12h
  • Alternativas:
    • Imipenem + Cilastatina 500mg – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 6/6h
    • Piperacilina + Tazobactam 4,5g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h
    • Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 8/8h (associar a quinolona ou cefalosporina)
  • Indicações:
    • CRÍTICO: Antibioticoterapia NÃO é indicada de rotina na pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou gravidade
    • Indicações formais: necrose pancreática infectada (suspeita ou confirmada), colangite associada, sepse de outro foco
    • Se culturas negativas e nenhuma fonte de infecção identificada, descontinuar antibiótico
  • Apresentações:
    • Carbapenêmicos: meropenem, imipenem, ertapenem
    • Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino
    • Metronidazol (anaeróbios)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Ajustar dose conforme função renal
    • Colher culturas antes de iniciar antibiótico
    • Duração: 7-14 dias conforme evolução clínica
    • Germes mais comuns na necrose infectada: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus (geralmente monomicrobiana)
    • Considerar punção aspirativa guiada por TC para cultura
    • Carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol têm boa penetração pancreática
    • Risco de seleção de germes multirresistentes com uso indiscriminado

• SUPORTE NUTRICIONAL
  • Prescrição prática:
    • Dieta zero nas primeiras 48h
    • Após melhora clínica: dieta líquida → branda com baixo teor de gordura → geral
  • Indicações:
    • Repouso pancreático na fase aguda
    • Reinício de dieta quando: dor diminuindo, marcadores inflamatórios melhorando, apetite retornando (geralmente 24-48h após início)
  • Cuidados:
    • Até 1 semana: possível conduzir com hidratação EV isolada
    • Pancreatite grave >7 dias: considerar sonda nasojejunal pós-ângulo de Treitz
    • Nutrição parenteral: último recurso, >48h do início, para reduzir risco de infecção
    • Progredir dieta conforme tolerância clínica
    • Evitar alimentos gordurosos inicialmente

• CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI
  • Ranson >2 pontos
  • APACHE II >8 nas primeiras 24h
  • Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica
  • Insuficiência respiratória
  • Alteração do nível de consciência
  • Disfunção orgânica
  • Necessidade de monitorização invasiva

• CONDUTAS ESPECÍFICAS POR ETIOLOGIA
  • Pancreatite biliar:
    • Solicitar USG de abdome para confirmar litíase
    • Se cálculo obstrutivo com dilatação de vias biliares ou colangite associada: CPRE nas primeiras 24h
    • Colecistectomia assim que condições clínicas permitirem, de preferência na mesma internação
    • Pancreatite biliar leve: colecistectomia em até 7 dias após recuperação
    • Pancreatite biliar grave: adiar colecistectomia até resolução do processo inflamatório
  • Pancreatite alcoólica:
    • Abstinência alcoólica absoluta
    • Suporte nutricional e reposição de tiamina
    • Encaminhamento para programa de tratamento de dependência química
  • Hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL):
    • Controle glicêmico rigoroso se diabético
    • Jejum oral
    • Considerar plasmaférese em casos graves
    • Após fase aguda: fibratos para controle lipídico

🏠 PARA CASA

NOTA IMPORTANTE: A pancreatite aguda geralmente requer internação hospitalar. A alta para casa só é apropriada em casos leves selecionados, após melhora clínica substancial, tolerância oral adequada e ausência de complicações.

• ANALGÉSICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
  • Indicações: Dor residual leve após alta hospitalar
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg, caixas com 10, 20 ou 30 comprimidos
  • Posologia: 500-1000mg a cada 6h, se necessário
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    • Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    • Se dor persistente ou intensa, retornar ao pronto-socorro
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx 4g/dia)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
  • Indicações: Náuseas ou vômitos residuais após alta
  • Apresentações: Comprimidos convencionais de 4mg ou 8mg, comprimidos orodispersíveis (flash)
  • Posologia: 4-8mg a cada 8h, se necessário
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 24mg/dia
    • Pode causar cefaleia e constipação
    • Se vômitos persistentes, retornar ao pronto-socorro
  • Alternativa(s):
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
    • Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias
  • Indicações: Proteção gástrica durante recuperação da pancreatite
  • Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg
  • Posologia: 20mg pela manhã, 30-60min antes do café da manhã
  • Cuidados:
    • Uso prolongado pode causar deficiência de B12 e magnésio
    • Risco de infecções intestinais (C. difficile)
    • Reavaliação após 4-8 semanas
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias

• CONTROLE DE TRIGLICERÍDEOS (se hipertrigliceridemia)
  • Prescrição: Fenofibrato 160mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia junto com refeição, uso contínuo
  • Indicações: Pacientes com pancreatite por hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL)
  • Apresentações: Comprimidos de 160mg ou 200mg
  • Posologia: 160-200mg 1x ao dia
  • Cuidados:
    • Controlar função hepática e renal periodicamente
    • Evitar em insuficiência renal grave
    • Pode aumentar risco de miopatia, especialmente se associado a estatina
    • Usar com alimentação para melhor absorção

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alarme - retornar imediatamente ao pronto-socorro:
    • Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
    • Febre persistente (>38°C)
    • Vômitos incoercíveis ou incapacidade de tolerar líquidos por >24h
    • Icterícia (pele ou olhos amarelados)
    • Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do nível de consciência
    • Falta de ar, dificuldade respiratória
    • Sinais de desidratação: boca seca, diminuição da urina, tontura ao levantar
    • Distensão abdominal progressiva
    • Sangramento (vômitos com sangue, fezes escuras ou com sangue)
  • Recuperação esperada:
    • 80% dos casos: pancreatite leve com recuperação em 3-5 dias
    • 20% dos casos: pancreatite moderada a grave, recuperação mais prolongada
    • Retorno gradual às atividades conforme tolerância
    • Recuperação completa pode levar semanas
  • Restrições de atividade:
    • Repouso relativo nas primeiras 1-2 semanas após alta
    • Evitar atividades físicas intensas até liberação médica
    • Retorno ao trabalho conforme orientação médica (geralmente 1-4 semanas)
  • Orientações dietéticas - MUITO IMPORTANTE:
    • Abstinência alcoólica absoluta e permanente (risco de recorrência e pancreatite crônica)
    • Iniciar com dieta líquida, progredir gradualmente
    • Preferir alimentos leves, cozidos, assados ou grelhados
    • Evitar alimentos gordurosos, frituras, carnes gordas nos primeiros 30 dias
    • Evitar alimentos processados, embutidos, fast-food
    • Refeições pequenas e frequentes (5-6 vezes ao dia)
    • Boa hidratação oral (2-3L água/dia)
    • Evitar café e alimentos muito condimentados inicialmente
    • Se hipertrigliceridemia: dieta hipogordurosa (<20-30g gordura/dia), controle de carboidratos simples
  • Modificações no estilo de vida:
    • ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA PERMANENTE - essencial para prevenir recorrência
    • Suspender tabagismo (aumenta risco de complicações)
    • Controle de peso se obesidade
    • Controle glicêmico rigoroso se diabetes
    • Controle de triglicerídeos se dislipidemia
    • Evitar medicamentos potencialmente pancreatotóxicos sem orientação médica
  • Seguimento ambulatorial:
    • Retorno ao gastroenterologista em 7-14 dias após alta
    • Agendar consulta antes de sair do hospital
    • Levar exames realizados durante internação
    • Se pancreatite biliar: agendar colecistectomia eletiva
    • Controle laboratorial: amilase, lipase, hemograma, função hepática e renal conforme orientação
    • Avaliação nutricional se perda ponderal significativa
    • Encaminhamento para tratamento de dependência química se alcoolismo

🔎 CID-10:

• K85.0: Pancreatite aguda idiopática
• K85.1: Pancreatite aguda biliar
• K85.2: Pancreatite aguda induzida por álcool
• K85.3: Pancreatite aguda induzida por drogas
• K85.9: Pancreatite aguda não especificada