# Pancreatite aguda

Guia prático de prescrição e manejo da pancreatite aguda: hidratação vigorosa, analgesia escalonada, controle de náuseas, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar segura.

**Paciente típico:** Adulto, ❓ anos, previamente hígido, com dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há ❓ horas, associada a náuseas e vômitos. História de etilismo ou litíase biliar conhecida.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere dor abdominal epigástrica em faixa há ❓ horas, de início súbito, irradiando para dorso, intensidade ❓/10, contínua, sem fatores de melhora. Associada a náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. História prévia de etilismo crônico / cálculo biliar conhecido / hipertrigliceridemia.

Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, melena ou hematoquezia. Nega sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Abdome: plano, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem sinal de Cullen ou Grey-Turner.
Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações.

# HD
- Pancreatite aguda
- Investigar etiologia: litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia

# Conduta
- Jejum oral
- Hidratação venosa vigorosa
- Analgesia escalonada conforme intensidade da dor
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Solicitar: amilase/lipase, HMG, Na, K, Cr, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos, USG de abdome total
- Calcular escores de gravidade: Ranson, APACHE II
- Observação em leito com monitorização de sinais vitais
- Internação hospitalar
- Considerar CTI se Ranson > 2 ou APACHE II > 8
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo (ajustar conforme peso e status cardiovascular)
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de SF0,9%, fazer EV lento, de 6/6h
03. Bromoprida 10mg/2mL – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de AD, fazer EV lento, de 8/8h, se náuseas

# Se dor moderada a intensa:
04. Tramadol 50mg/mL – diluir 2mL em 100mL de SF0,9%, fazer EV em 30min, de 8/8h, se dor intensa

# Se dor refratária:
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9%, fazer 3 a 5mL EV lento, de 6/6h, se dor refratária

# Cuidados gerais:
- Dieta zero nas primeiras 48 horas
- Sinais vitais de 4/4h
- Monitorização contínua
- Controle de diurese
- Reavaliação clínica frequente
```

##### Para casa:

```
*Geralmente não há prescrição de alta, pois o paciente permanece internado*

Em casos de pancreatite leve, após melhora clínica e reinício de dieta oral:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas.

03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias.
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar estabilidade hemodinâmica e via aérea
  - Garantir acesso venoso calibroso
  - Iniciar hidratação vigorosa imediatamente
  - Solicitar exames para confirmação diagnóstica: amilase ou lipase (elevação ≥3x o valor de referência), hemograma completo, função renal, eletrólitos, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos
  - Solicitar USG de abdome total para investigar litíase biliar (principal etiologia - 40%)
  - Calcular escores de gravidade: Ranson (solicitar HMG, glicemia, LDH, TGO) e APACHE II (solicitar gasometria, Na, K, Cr, HMG)
  - **Critérios diagnósticos:** necessário 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal epigástrica típica irradiando para dorso; (2) amilase ou lipase ≥3x o limite superior; (3) achados de imagem característicos
  - **Sinais de alarme:** Ranson >2 pontos, APACHE II >8, sinais de choque, insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, sinais de Cullen ou Grey-Turner
  - **Quando solicitar TC com contraste:** não indicada na apresentação inicial, exceto se dúvida diagnóstica. Indicada após 72h se sinais de deterioração clínica, sepse ou pancreatite grave, para avaliar necrose pancreática ou complicações

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA AGRESSIVA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo`
    - `Se hipovolemia grave (hipotensão + taquicardia): Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 20mL/kg em 30min (bolus), seguido de 3mL/kg/h por 8 a 12h`
  - **Indicações:**
    - Reposição volêmica imediata em todos os pacientes com pancreatite aguda
    - Prevenir necrose pancreática e disfunção orgânica
    - Corrigir hemoconcentração e sequestro de líquidos no terceiro espaço
  - **Apresentações:**
    - Soro fisiológico 0,9% - bolsas de 250mL, 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações relativas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema agudo de pulmão
    - Ajustar velocidade de infusão conforme peso, idade, comorbidades e resposta clínica
    - Monitorizar débito urinário (meta: >0,5mL/kg/h)
    - Monitorizar sinais vitais de 4/4h
    - Avaliar sinais de sobrecarga volêmica (estertores pulmonares, turgência jugular, edema de membros)
    - Em idosos e cardiopatas, preferir 3-5mL/kg/h com monitorização rigorosa

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 3-5min, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 bolsa, EV em 15min, de 6/6h (máx 4g/dia)`
  - **Indicações:**
    - Dor leve a moderada na pancreatite aguda
    - Primeira escolha para analgesia inicial
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 500mg/mL - ampolas de 2mL (1g)
    - Paracetamol 10mg/mL - frascos de 100mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima de dipirona: 4g/dia (adulto), 40mg/kg/dia (pediátrico)
    - Dose máxima de paracetamol: 4g/dia
    - Evitar paracetamol em hepatopatia grave
    - Infusão EV lenta de dipirona para prevenir hipotensão
    - Idade mínima: dipirona >3 meses; paracetamol >1 mês

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- **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Tramadol 50mg/mL – 1mL (50mg), IM profundo, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos simples
    - Segunda escolha na escada analgésica
  - **Apresentações:**
    - Tramadol 50mg/mL - ampolas de 1mL (50mg) ou 2mL (100mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Contraindicações: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO, intoxicação aguda por álcool ou psicotrópicos
    - Reduzir dose em idosos (iniciar com 50mg)
    - Reduzir dose em insuficiência renal (ClCr <30mL/min)
    - Reduzir dose em insuficiência hepática
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura, sonolência
    - Risco de síndrome serotoninérgica se uso concomitante com ISRS
    - Não usar com ondansetrona (inibe efeito analgésico)
    - Idade mínima: >12 anos
    - Evitar em gestantes

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- **ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa ou refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL + SF0,9% 9mL (diluição 1mg/mL), fazer 3 a 5mL (3 a 5mg) EV lento, de 4/4h a 6/6h, se dor intensa`
    - `Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mcg), EV lento em 2-3min, de 1/1h a 4/4h, se dor intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Meperidina 50mg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mg), IM profundo, de 4/4h, se dor refratária`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos simples e opioides fracos
    - Literatura sugere preferência para fentanil e meperidina na pancreatite aguda
    - Terceira escolha na escada analgésica
  - **Apresentações:**
    - Morfina 10mg/mL - ampolas de 1mL (10mg)
    - Fentanil 50mcg/mL - ampolas de 2mL, 5mL e 10mL
    - Meperidina 50mg/mL - ampolas de 2mL (100mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: dose inicial de 2-5mg EV, pode repetir a cada 5-15min até controle da dor, dose máxima não definida
    - Fentanil: dose inicial 25-100mcg EV, ajustar conforme resposta
    - Meperidina: dose de 50-100mg IM/EV, máximo 600mg/dia
    - Monitorizar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
    - Manter oximetria de pulso
    - Ter naloxona disponível como antídoto
    - Contraindicações: trauma cranioencefálico, DPOC descompensado, íleo paralítico
    - Reduzir dose em idosos e em insuficiência renal/hepática
    - Meperidina: evitar em insuficiência renal (acúmulo de metabólito neurotóxico)
    - Idade mínima: morfina >1 ano, fentanil >2 anos
    - **Importante:** Apesar da literatura sugerir fentanil e meperidina como preferência na pancreatite aguda, morfina é amplamente utilizada e eficaz

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento em 3-5min, de 8/8h`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em 2-5min, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à pancreatite aguda
    - Prevenir aspiração e desidratação
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
    - Ondansetrona 2mg/mL - ampolas de 2mL (4mg) ou 4mL (8mg)
    - Metoclopramida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: dose máxima 30mg/dia
    - Ondansetrona: dose máxima 32mg/dia
    - Bromoprida e metoclopramida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, Parkinson
    - Risco de reações extrapiramidais (principalmente em jovens e idosos)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT
    - Contraindicações: obstrução intestinal, perfuração intestinal
    - Idade mínima: bromoprida >2 anos, ondansetrona >1 mês, metoclopramida >1 ano
    - Gestantes: ondansetrona é mais segura (categoria B)
    - Se refratariedade: associar ondansetrona + dexametasona 4-10mg EV

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- **ANTIBIÓTICO** *(NÃO é indicado de rotina)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Antibioticoprofilaxia NÃO está indicada de rotina na pancreatite aguda`
    - `Se suspeita de infecção associada ou necrose pancreática infectada:`
    - `Meropenem 1g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h`
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Imipenem + Cilastatina 500mg – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 6/6h`
    - `Piperacilina + Tazobactam 4,5g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h`
    - `Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 8/8h (associar a quinolona ou cefalosporina)`
  - **Indicações:**
    - **CRÍTICO:** Antibioticoterapia NÃO é indicada de rotina na pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou gravidade
    - Indicações formais: necrose pancreática infectada (suspeita ou confirmada), colangite associada, sepse de outro foco
    - Se culturas negativas e nenhuma fonte de infecção identificada, descontinuar antibiótico
  - **Apresentações:**
    - Carbapenêmicos: meropenem, imipenem, ertapenem
    - Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino
    - Metronidazol (anaeróbios)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose conforme função renal
    - Colher culturas antes de iniciar antibiótico
    - Duração: 7-14 dias conforme evolução clínica
    - Germes mais comuns na necrose infectada: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus (geralmente monomicrobiana)
    - Considerar punção aspirativa guiada por TC para cultura
    - Carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol têm boa penetração pancreática
    - Risco de seleção de germes multirresistentes com uso indiscriminado

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- **SUPORTE NUTRICIONAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dieta zero nas primeiras 48h`
    - `Após melhora clínica: dieta líquida → branda com baixo teor de gordura → geral`
  - **Indicações:**
    - Repouso pancreático na fase aguda
    - Reinício de dieta quando: dor diminuindo, marcadores inflamatórios melhorando, apetite retornando (geralmente 24-48h após início)
  - **Cuidados:**
    - Até 1 semana: possível conduzir com hidratação EV isolada
    - Pancreatite grave >7 dias: considerar sonda nasojejunal pós-ângulo de Treitz
    - Nutrição parenteral: último recurso, >48h do início, para reduzir risco de infecção
    - Progredir dieta conforme tolerância clínica
    - Evitar alimentos gordurosos inicialmente

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- **CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI**
  - Ranson >2 pontos
  - APACHE II >8 nas primeiras 24h
  - Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica
  - Insuficiência respiratória
  - Alteração do nível de consciência
  - Disfunção orgânica
  - Necessidade de monitorização invasiva

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- **CONDUTAS ESPECÍFICAS POR ETIOLOGIA**
  - **Pancreatite biliar:**
    - Solicitar USG de abdome para confirmar litíase
    - Se cálculo obstrutivo com dilatação de vias biliares ou colangite associada: CPRE nas primeiras 24h
    - Colecistectomia assim que condições clínicas permitirem, de preferência na mesma internação
    - Pancreatite biliar leve: colecistectomia em até 7 dias após recuperação
    - Pancreatite biliar grave: adiar colecistectomia até resolução do processo inflamatório
  - **Pancreatite alcoólica:**
    - Abstinência alcoólica absoluta
    - Suporte nutricional e reposição de tiamina
    - Encaminhamento para programa de tratamento de dependência química
  - **Hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL):**
    - Controle glicêmico rigoroso se diabético
    - Jejum oral
    - Considerar plasmaférese em casos graves
    - Após fase aguda: fibratos para controle lipídico

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#### 🏠 **PARA CASA**

**NOTA IMPORTANTE:** A pancreatite aguda geralmente requer **internação hospitalar**. A alta para casa só é apropriada em casos leves selecionados, após melhora clínica substancial, tolerância oral adequada e ausência de complicações.

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor residual leve após alta hospitalar
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg, caixas com 10, 20 ou 30 comprimidos
  - **Posologia:** 500-1000mg a cada 6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    - Se dor persistente ou intensa, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx 4g/dia)`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
  - **Indicações:** Náuseas ou vômitos residuais após alta
  - **Apresentações:** Comprimidos convencionais de 4mg ou 8mg, comprimidos orodispersíveis (flash)
  - **Posologia:** 4-8mg a cada 8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 24mg/dia
    - Pode causar cefaleia e constipação
    - Se vômitos persistentes, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante recuperação da pancreatite
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg pela manhã, 30-60min antes do café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Uso prolongado pode causar deficiência de B12 e magnésio
    - Risco de infecções intestinais (C. difficile)
    - Reavaliação após 4-8 semanas
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias`

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- **CONTROLE DE TRIGLICERÍDEOS** *(se hipertrigliceridemia)*
  - **Prescrição:** `Fenofibrato 160mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia junto com refeição, uso contínuo`
  - **Indicações:** Pacientes com pancreatite por hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 160mg ou 200mg
  - **Posologia:** 160-200mg 1x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Controlar função hepática e renal periodicamente
    - Evitar em insuficiência renal grave
    - Pode aumentar risco de miopatia, especialmente se associado a estatina
    - Usar com alimentação para melhor absorção

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar imediatamente ao pronto-socorro:**
    - Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
    - Febre persistente (>38°C)
    - Vômitos incoercíveis ou incapacidade de tolerar líquidos por >24h
    - Icterícia (pele ou olhos amarelados)
    - Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do nível de consciência
    - Falta de ar, dificuldade respiratória
    - Sinais de desidratação: boca seca, diminuição da urina, tontura ao levantar
    - Distensão abdominal progressiva
    - Sangramento (vômitos com sangue, fezes escuras ou com sangue)
  - **Recuperação esperada:**
    - 80% dos casos: pancreatite leve com recuperação em 3-5 dias
    - 20% dos casos: pancreatite moderada a grave, recuperação mais prolongada
    - Retorno gradual às atividades conforme tolerância
    - Recuperação completa pode levar semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 1-2 semanas após alta
    - Evitar atividades físicas intensas até liberação médica
    - Retorno ao trabalho conforme orientação médica (geralmente 1-4 semanas)
  - **Orientações dietéticas - MUITO IMPORTANTE:**
    - **Abstinência alcoólica absoluta e permanente** (risco de recorrência e pancreatite crônica)
    - Iniciar com dieta líquida, progredir gradualmente
    - Preferir alimentos leves, cozidos, assados ou grelhados
    - Evitar alimentos gordurosos, frituras, carnes gordas nos primeiros 30 dias
    - Evitar alimentos processados, embutidos, fast-food
    - Refeições pequenas e frequentes (5-6 vezes ao dia)
    - Boa hidratação oral (2-3L água/dia)
    - Evitar café e alimentos muito condimentados inicialmente
    - Se hipertrigliceridemia: dieta hipogordurosa (<20-30g gordura/dia), controle de carboidratos simples
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - **ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA PERMANENTE** - essencial para prevenir recorrência
    - Suspender tabagismo (aumenta risco de complicações)
    - Controle de peso se obesidade
    - Controle glicêmico rigoroso se diabetes
    - Controle de triglicerídeos se dislipidemia
    - Evitar medicamentos potencialmente pancreatotóxicos sem orientação médica
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Retorno ao gastroenterologista em 7-14 dias após alta
    - Agendar consulta antes de sair do hospital
    - Levar exames realizados durante internação
    - Se pancreatite biliar: agendar colecistectomia eletiva
    - Controle laboratorial: amilase, lipase, hemograma, função hepática e renal conforme orientação
    - Avaliação nutricional se perda ponderal significativa
    - Encaminhamento para tratamento de dependência química se alcoolismo

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#### 🔎 **CID-10:**
- **K85.0**: Pancreatite aguda idiopática
- **K85.1**: Pancreatite aguda biliar
- **K85.2**: Pancreatite aguda induzida por álcool
- **K85.3**: Pancreatite aguda induzida por drogas
- **K85.9**: Pancreatite aguda não especificada