Pancreatite aguda Guia prático de prescrição e manejo da pancreatite aguda: hidratação vigorosa, analgesia escalonada, controle de náuseas, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar segura. Paciente típico: Adulto, ❓ anos, previamente hígido, com dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há ❓ horas, associada a náuseas e vômitos. História de etilismo ou litíase biliar conhecida.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor abdominal epigástrica em faixa há ❓ horas, de início súbito, irradiando para dorso, intensidade ❓/10, contínua, sem fatores de melhora. Associada a náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. História prévia de etilismo crônico / cálculo biliar conhecido / hipertrigliceridemia. Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, melena ou hematoquezia. Nega sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente Abdome: plano, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem sinal de Cullen ou Grey-Turner. Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações. # HD - Pancreatite aguda - Investigar etiologia: litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia # Conduta - Jejum oral - Hidratação venosa vigorosa - Analgesia escalonada conforme intensidade da dor - Antiemético se náuseas/vômitos - Solicitar: amilase/lipase, HMG, Na, K, Cr, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos, USG de abdome total - Calcular escores de gravidade: Ranson, APACHE II - Observação em leito com monitorização de sinais vitais - Internação hospitalar - Considerar CTI se Ranson > 2 ou APACHE II > 8 Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo (ajustar conforme peso e status cardiovascular) 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de SF0,9%, fazer EV lento, de 6/6h 03. Bromoprida 10mg/2mL – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de AD, fazer EV lento, de 8/8h, se náuseas # Se dor moderada a intensa: 04. Tramadol 50mg/mL – diluir 2mL em 100mL de SF0,9%, fazer EV em 30min, de 8/8h, se dor intensa # Se dor refratária: 05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9%, fazer 3 a 5mL EV lento, de 6/6h, se dor refratária # Cuidados gerais: - Dieta zero nas primeiras 48 horas - Sinais vitais de 4/4h - Monitorização contínua - Controle de diurese - Reavaliação clínica frequente Para casa: *Geralmente não há prescrição de alta, pois o paciente permanece internado* Em casos de pancreatite leve, após melhora clínica e reinício de dieta oral: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor. 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas. 03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar estabilidade hemodinâmica e via aérea Garantir acesso venoso calibroso Iniciar hidratação vigorosa imediatamente Solicitar exames para confirmação diagnóstica: amilase ou lipase (elevação ≥3x o valor de referência), hemograma completo, função renal, eletrólitos, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos Solicitar USG de abdome total para investigar litíase biliar (principal etiologia - 40%) Calcular escores de gravidade: Ranson (solicitar HMG, glicemia, LDH, TGO) e APACHE II (solicitar gasometria, Na, K, Cr, HMG) Critérios diagnósticos: necessário 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal epigástrica típica irradiando para dorso; (2) amilase ou lipase ≥3x o limite superior; (3) achados de imagem característicos Sinais de alarme: Ranson >2 pontos, APACHE II >8, sinais de choque, insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, sinais de Cullen ou Grey-Turner Quando solicitar TC com contraste: não indicada na apresentação inicial, exceto se dúvida diagnóstica. Indicada após 72h se sinais de deterioração clínica, sepse ou pancreatite grave, para avaliar necrose pancreática ou complicações   HIDRATAÇÃO VENOSA AGRESSIVA Prescrição prática: Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo Se hipovolemia grave (hipotensão + taquicardia): Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 20mL/kg em 30min (bolus), seguido de 3mL/kg/h por 8 a 12h Indicações: Reposição volêmica imediata em todos os pacientes com pancreatite aguda Prevenir necrose pancreática e disfunção orgânica Corrigir hemoconcentração e sequestro de líquidos no terceiro espaço Apresentações: Soro fisiológico 0,9% - bolsas de 250mL, 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicações relativas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema agudo de pulmão Ajustar velocidade de infusão conforme peso, idade, comorbidades e resposta clínica Monitorizar débito urinário (meta: >0,5mL/kg/h) Monitorizar sinais vitais de 4/4h Avaliar sinais de sobrecarga volêmica (estertores pulmonares, turgência jugular, edema de membros) Em idosos e cardiopatas, preferir 3-5mL/kg/h com monitorização rigorosa   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 3-5min, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 bolsa, EV em 15min, de 6/6h (máx 4g/dia) Indicações: Dor leve a moderada na pancreatite aguda Primeira escolha para analgesia inicial Apresentações: Dipirona 500mg/mL - ampolas de 2mL (1g) Paracetamol 10mg/mL - frascos de 100mL (1g) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima de dipirona: 4g/dia (adulto), 40mg/kg/dia (pediátrico) Dose máxima de paracetamol: 4g/dia Evitar paracetamol em hepatopatia grave Infusão EV lenta de dipirona para prevenir hipotensão Idade mínima: dipirona >3 meses; paracetamol >1 mês   ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 8/8h Tramadol 50mg/mL – 1mL (50mg), IM profundo, de 8/8h Indicações: Dor moderada a intensa refratária a analgésicos simples Segunda escolha na escada analgésica Apresentações: Tramadol 50mg/mL - ampolas de 1mL (50mg) ou 2mL (100mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima: 400mg/dia Contraindicações: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO, intoxicação aguda por álcool ou psicotrópicos Reduzir dose em idosos (iniciar com 50mg) Reduzir dose em insuficiência renal (ClCr <30mL/min) Reduzir dose em insuficiência hepática Pode causar náuseas, vômitos, tontura, sonolência Risco de síndrome serotoninérgica se uso concomitante com ISRS Não usar com ondansetrona (inibe efeito analgésico) Idade mínima: >12 anos Evitar em gestantes   ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa ou refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 1mL + SF0,9% 9mL (diluição 1mg/mL), fazer 3 a 5mL (3 a 5mg) EV lento, de 4/4h a 6/6h, se dor intensa Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mcg), EV lento em 2-3min, de 1/1h a 4/4h, se dor intensa Alternativas: Meperidina 50mg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mg), IM profundo, de 4/4h, se dor refratária Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos simples e opioides fracos Literatura sugere preferência para fentanil e meperidina na pancreatite aguda Terceira escolha na escada analgésica Apresentações: Morfina 10mg/mL - ampolas de 1mL (10mg) Fentanil 50mcg/mL - ampolas de 2mL, 5mL e 10mL Meperidina 50mg/mL - ampolas de 2mL (100mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Morfina: dose inicial de 2-5mg EV, pode repetir a cada 5-15min até controle da dor, dose máxima não definida Fentanil: dose inicial 25-100mcg EV, ajustar conforme resposta Meperidina: dose de 50-100mg IM/EV, máximo 600mg/dia Monitorizar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia Manter oximetria de pulso Ter naloxona disponível como antídoto Contraindicações: trauma cranioencefálico, DPOC descompensado, íleo paralítico Reduzir dose em idosos e em insuficiência renal/hepática Meperidina: evitar em insuficiência renal (acúmulo de metabólito neurotóxico) Idade mínima: morfina >1 ano, fentanil >2 anos Importante: Apesar da literatura sugerir fentanil e meperidina como preferência na pancreatite aguda, morfina é amplamente utilizada e eficaz   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento em 3-5min, de 8/8h Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 8/8h Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em 2-5min, de 8/8h Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos associados à pancreatite aguda Prevenir aspiração e desidratação Apresentações: Bromoprida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg) Ondansetrona 2mg/mL - ampolas de 2mL (4mg) ou 4mL (8mg) Metoclopramida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: dose máxima 30mg/dia Ondansetrona: dose máxima 32mg/dia Bromoprida e metoclopramida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, Parkinson Risco de reações extrapiramidais (principalmente em jovens e idosos) Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT Contraindicações: obstrução intestinal, perfuração intestinal Idade mínima: bromoprida >2 anos, ondansetrona >1 mês, metoclopramida >1 ano Gestantes: ondansetrona é mais segura (categoria B) Se refratariedade: associar ondansetrona + dexametasona 4-10mg EV   ANTIBIÓTICO (NÃO é indicado de rotina) Prescrição prática: Antibioticoprofilaxia NÃO está indicada de rotina na pancreatite aguda Se suspeita de infecção associada ou necrose pancreática infectada: Meropenem 1g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 12/12h Alternativas: Imipenem + Cilastatina 500mg – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 6/6h Piperacilina + Tazobactam 4,5g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 8/8h (associar a quinolona ou cefalosporina) Indicações: CRÍTICO: Antibioticoterapia NÃO é indicada de rotina na pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou gravidade Indicações formais: necrose pancreática infectada (suspeita ou confirmada), colangite associada, sepse de outro foco Se culturas negativas e nenhuma fonte de infecção identificada, descontinuar antibiótico Apresentações: Carbapenêmicos: meropenem, imipenem, ertapenem Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino Metronidazol (anaeróbios) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar dose conforme função renal Colher culturas antes de iniciar antibiótico Duração: 7-14 dias conforme evolução clínica Germes mais comuns na necrose infectada: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus (geralmente monomicrobiana) Considerar punção aspirativa guiada por TC para cultura Carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol têm boa penetração pancreática Risco de seleção de germes multirresistentes com uso indiscriminado   SUPORTE NUTRICIONAL Prescrição prática: Dieta zero nas primeiras 48h Após melhora clínica: dieta líquida → branda com baixo teor de gordura → geral Indicações: Repouso pancreático na fase aguda Reinício de dieta quando: dor diminuindo, marcadores inflamatórios melhorando, apetite retornando (geralmente 24-48h após início) Cuidados: Até 1 semana: possível conduzir com hidratação EV isolada Pancreatite grave >7 dias: considerar sonda nasojejunal pós-ângulo de Treitz Nutrição parenteral: último recurso, >48h do início, para reduzir risco de infecção Progredir dieta conforme tolerância clínica Evitar alimentos gordurosos inicialmente   CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI Ranson >2 pontos APACHE II >8 nas primeiras 24h Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica Insuficiência respiratória Alteração do nível de consciência Disfunção orgânica Necessidade de monitorização invasiva   CONDUTAS ESPECÍFICAS POR ETIOLOGIA Pancreatite biliar: Solicitar USG de abdome para confirmar litíase Se cálculo obstrutivo com dilatação de vias biliares ou colangite associada: CPRE nas primeiras 24h Colecistectomia assim que condições clínicas permitirem, de preferência na mesma internação Pancreatite biliar leve: colecistectomia em até 7 dias após recuperação Pancreatite biliar grave: adiar colecistectomia até resolução do processo inflamatório Pancreatite alcoólica: Abstinência alcoólica absoluta Suporte nutricional e reposição de tiamina Encaminhamento para programa de tratamento de dependência química Hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL): Controle glicêmico rigoroso se diabético Jejum oral Considerar plasmaférese em casos graves Após fase aguda: fibratos para controle lipídico   🏠 PARA CASA NOTA IMPORTANTE: A pancreatite aguda geralmente requer internação hospitalar . A alta para casa só é apropriada em casos leves selecionados, após melhora clínica substancial, tolerância oral adequada e ausência de complicações.   ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor residual leve após alta hospitalar Apresentações: Comprimidos de 500mg, caixas com 10, 20 ou 30 comprimidos Posologia: 500-1000mg a cada 6h, se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica Se dor persistente ou intensa, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx 4g/dia)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Indicações: Náuseas ou vômitos residuais após alta Apresentações: Comprimidos convencionais de 4mg ou 8mg, comprimidos orodispersíveis (flash) Posologia: 4-8mg a cada 8h, se necessário Cuidados: Dose máxima: 24mg/dia Pode causar cefaleia e constipação Se vômitos persistentes, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias Indicações: Proteção gástrica durante recuperação da pancreatite Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg Posologia: 20mg pela manhã, 30-60min antes do café da manhã Cuidados: Uso prolongado pode causar deficiência de B12 e magnésio Risco de infecções intestinais (C. difficile) Reavaliação após 4-8 semanas Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias   CONTROLE DE TRIGLICERÍDEOS (se hipertrigliceridemia) Prescrição: Fenofibrato 160mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia junto com refeição, uso contínuo Indicações: Pacientes com pancreatite por hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL) Apresentações: Comprimidos de 160mg ou 200mg Posologia: 160-200mg 1x ao dia Cuidados: Controlar função hepática e renal periodicamente Evitar em insuficiência renal grave Pode aumentar risco de miopatia, especialmente se associado a estatina Usar com alimentação para melhor absorção   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar imediatamente ao pronto-socorro: Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente Febre persistente (>38°C) Vômitos incoercíveis ou incapacidade de tolerar líquidos por >24h Icterícia (pele ou olhos amarelados) Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do nível de consciência Falta de ar, dificuldade respiratória Sinais de desidratação: boca seca, diminuição da urina, tontura ao levantar Distensão abdominal progressiva Sangramento (vômitos com sangue, fezes escuras ou com sangue) Recuperação esperada: 80% dos casos: pancreatite leve com recuperação em 3-5 dias 20% dos casos: pancreatite moderada a grave, recuperação mais prolongada Retorno gradual às atividades conforme tolerância Recuperação completa pode levar semanas Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 1-2 semanas após alta Evitar atividades físicas intensas até liberação médica Retorno ao trabalho conforme orientação médica (geralmente 1-4 semanas) Orientações dietéticas - MUITO IMPORTANTE: Abstinência alcoólica absoluta e permanente (risco de recorrência e pancreatite crônica) Iniciar com dieta líquida, progredir gradualmente Preferir alimentos leves, cozidos, assados ou grelhados Evitar alimentos gordurosos, frituras, carnes gordas nos primeiros 30 dias Evitar alimentos processados, embutidos, fast-food Refeições pequenas e frequentes (5-6 vezes ao dia) Boa hidratação oral (2-3L água/dia) Evitar café e alimentos muito condimentados inicialmente Se hipertrigliceridemia: dieta hipogordurosa (<20-30g gordura/dia), controle de carboidratos simples Modificações no estilo de vida: ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA PERMANENTE - essencial para prevenir recorrência Suspender tabagismo (aumenta risco de complicações) Controle de peso se obesidade Controle glicêmico rigoroso se diabetes Controle de triglicerídeos se dislipidemia Evitar medicamentos potencialmente pancreatotóxicos sem orientação médica Seguimento ambulatorial: Retorno ao gastroenterologista em 7-14 dias após alta Agendar consulta antes de sair do hospital Levar exames realizados durante internação Se pancreatite biliar: agendar colecistectomia eletiva Controle laboratorial: amilase, lipase, hemograma, função hepática e renal conforme orientação Avaliação nutricional se perda ponderal significativa Encaminhamento para tratamento de dependência química se alcoolismo   🔎 CID-10: K85.0 : Pancreatite aguda idiopática K85.1 : Pancreatite aguda biliar K85.2 : Pancreatite aguda induzida por álcool K85.3 : Pancreatite aguda induzida por drogas K85.9 : Pancreatite aguda não especificada