Pé Diabético Guia completo para manejo de pé diabético: classificação de Wagner, antibioticoterapia conforme gravidade, cuidados iniciais, debridamento, controle glicêmico e critérios de internação hospitalar. Paciente típico: Paciente diabético de ❓ anos, com controle glicêmico irregular, apresentando úlcera em membro inferior há ❓ semanas, secundária a trauma ou pressão, com sinais de infecção (eritema, calor, edema, secreção purulenta).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente com diabetes mellitus há ❓ anos, com controle glicêmico irregular, procura atendimento por lesão em pé há ❓ dias/semanas. Refere ferida que não cicatriza, iniciada após trauma/uso de calçado inadequado/calosidade. Associado a: vermelhidão local, inchaço, dor (pode estar diminuída pela neuropatia), secreção purulenta (se infectado). Nega febre ou calafrios (avaliar gravidade). Nega alergias. # Exame físico REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico. Membro inferior: úlcera em ❓ (região plantar/lateral/dorsal), medindo ❓ cm. Sinais de infecção: eritema, calor, edema, secreção purulenta. Celulite ao redor: ❓ cm de extensão. Teste "probe to bone": ❓ (positivo/negativo). Pulsos periféricos: ❓ (presentes/diminuídos/ausentes). Sensibilidade: ❓ (diminuída/preservada) - testar com monofilamento 10g. # HD - Pé diabético infectado - Classificação de Wagner: ❓ - Infecção: ❓ (leve/moderada/grave) - Diabetes mellitus tipo ❓ descompensado # Conduta - Classificar úlcera (Wagner) e gravidade da infecção - Avaliação de fluxo arterial (pulsos, ITB se disponível) - Solicitar: hemograma, PCR, glicemia, função renal, eletrólitos, RX do pé - Coleta de cultura de secreção (se disponível) antes do antibiótico - Antibioticoterapia conforme gravidade - Debridamento se tecido necrótico/calosidades - Curativo adequado e descarga de pressão - Controle glicêmico rigoroso - Avaliar necessidade de internação (infecção moderada/grave, isquemia crítica) - Encaminhamento para cirurgia vascular/ortopedia se necessário - Afastamento: ❓ dias (conforme gravidade) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro (Infecção leve - celulite < 2cm): 01. ANALGÉSICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide 02. ANTIBIÓTICO (se sinais de infecção) Ceftriaxona 1g – 01 FA, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento, de 12/12h # Se necessário: 03. CONTROLE GLICÊMICO Insulina regular conforme protocolo de hiperglicemia - Glicemia 200-250: 4 UI SC - Glicemia 251-300: 6 UI SC - Glicemia 301-350: 8 UI SC - Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar No pronto-socorro (Infecção moderada - celulite > 2cm, comprometimento profundo): 01. HIDRATAÇÃO VENOSA SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6h 02. ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO Ertapenem 1g – 01 frasco-ampola diluído em 50mL SF0,9%, EV em 30min ou Ceftriaxona 2g + Metronidazol 500mg – EV, de 12/12h 03. ANALGÉSICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min 04. CONTROLE GLICÊMICO Insulina regular conforme protocolo + monitorização glicemia capilar 2/2h Para casa (Infecção leve ambulatorial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 03. Curativos diários conforme orientação médica # Orientações: - Manter pé elevado, evitar apoio - Retornar se piora do eritema, febre, secreção purulenta - Controle glicêmico rigoroso Para casa (receituário especial - Infecção moderada após estabilização): 01. Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias ou Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg ––––––––––– 14 comp + 28 comp Ciprofloxacino: 01 comp VO de 12/12h por 7 dias Clindamicina: 01 comp VO de 6/6h por 7 dias 02. Controle ambulatorial rigoroso em 48-72h   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificação de Wagner da úlcera diabética: Grau 0: Pé de risco, sem úlcera Grau 1: Úlcera superficial Grau 2: Úlcera profunda (até tendão, osso ou articulação) Grau 3: Úlcera profunda com abscesso, osteomielite ou artrite séptica Grau 4: Gangrena localizada (dedos, calcanhar, antepé) Grau 5: Gangrena extensa de todo o pé Classificação da gravidade da infecção: Sem infecção: Sem secreção purulenta e < 2 sinais inflamatórios Leve: Secreção purulenta ou ≥ 2 sinais inflamatórios + celulite < 2cm + sem toxicidade sistêmica Moderada: Celulite > 2cm ou linfangite ou acometimento profundo (fáscia, tendão, osso, músculo) Grave: Sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, acidose metabólica) Avaliação inicial obrigatória: Avaliar fluxo arterial: palpação de pulsos (tibial posterior, pedioso), ITB se disponível Teste "probe to bone": inserir haste metálica estéril na úlcera - se tocar osso = suspeita de osteomielite Avaliar profundidade da lesão, presença de secreção, tecido necrótico Avaliar neuropatia periférica: teste com monofilamento 10g Exames complementares: Hemograma completo, PCR, VHS Glicemia, função renal (ureia, creatinina), eletrólitos RX do pé (avaliar gás em partes moles, osteomielite, corpo estranho) Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes de iniciar antibiótico RM de pé se suspeita de osteomielite (exame padrão-ouro) Sinais de alarme para internação: Infecção grave com sinais sistêmicos Isquemia crítica do membro (ausência de pulsos, cianose, gangrena) Necessidade de debridamento cirúrgico urgente Celulite extensa ou linfangite Fasceíte necrotizante (emergência cirúrgica) Impossibilidade de tratamento ambulatorial adequado Osteomielite confirmada ou suspeita   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE Prescrição prática: Cefalexina 500mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias (ambulatorial) Ceftriaxona 1g - diluir em 10mL AD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única no PS Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - 01 comprimido VO de 8/8h por 7-14 dias Alternativas: Clindamicina 300mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias (alérgicos a betalactâmicos) Cefadroxila 500mg - 01 comprimido VO de 12/12h por 7-14 dias Indicações: Infecção leve: celulite < 2cm, sem sinais sistêmicos Cobertura para S. aureus e estreptococos do grupo A Apresentações: Cefalexina: comprimidos 500mg Ceftriaxona: frasco-ampola 1g Amoxicilina + Clavulanato: comprimidos 875+125mg, 500+125mg Clindamicina: cápsulas 300mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM Cuidados: Duração: 7-14 dias (maioria 7 dias se resposta adequada) Guiado por cultura quando disponível Reavaliar em 48-72h Se sem melhora: considerar internação e antibiótico EV Cefalosporinas: evitar se alergia grave à penicilina Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA Prescrição prática: Ertapenem 1g - diluir frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia Ceftriaxona 2g - diluir em 40mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h + Metronidazol 500mg - frasco 100mL, EV em 30min, de 8/8h Ampicilina/Sulbactam 3g - diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h Alternativas: Ciprofloxacino 400mg - frasco 200mL, EV em 60min, de 12/12h + Clindamicina 600mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Indicações: Infecção moderada: celulite > 2cm, linfangite, abscesso profundo Cobertura para Gram+ (incluindo S. aureus), Gram- e anaeróbios Requer internação hospitalar Apresentações: Ertapenem: frasco-ampola 1g Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g Metronidazol: frasco 100mL (500mg) Ampicilina/Sulbactam: frasco-ampola 3g Ciprofloxacino: frasco 200mL (400mg) Clindamicina: ampola 600mg/4mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração: 2-4 semanas (conforme evolução clínica) Ajustar conforme cultura e antibiograma Ertapenem: não tem boa penetração óssea (evitar se osteomielite) Monitorar função renal Descalonamento antibiótico após melhora clínica e resultado de cultura Clindamicina: papel adicional por inibir toxinas bacterianas   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO GRAVE/SÉPTICA Prescrição prática: Meropenem 1g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h + Vancomicina 1g - diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, de 12/12h Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Vancomicina 1g - EV de 12/12h + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Alternativas: Imipenem/Cilastatina 500mg - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Teicoplanina 400mg - diluir ampola em 3mL AD, EV lento ou IM, de 12/12h (dose ataque) + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Indicações: Infecção grave com sinais sistêmicos: febre, hipotensão, taquicardia, leucocitose, acidose Cobertura empírica ampla: Gram+, Gram-, anaeróbios, MRSA UTI ou internação em enfermaria com monitorização rigorosa Apresentações: Meropenem: frasco-ampola 500mg, 1g Vancomicina: frasco-ampola 500mg, 1g Piperacilina/Tazobactam: frasco-ampola 4,5g Clindamicina: ampola 600mg/4mL Imipenem/Cilastatina: frasco-ampola 500mg Teicoplanina: frasco-ampola 400mg Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração inicial: até estabilização clínica, depois descalonamento Sempre ajustar conforme cultura Vancomicina: monitorar nível sérico (vale: 15-20 μg/mL), função renal Cobertura para Pseudomonas: indicada se úlcera úmida/macerada, uso prévio de ATB Descalonamento após melhora clínica e resultado de cultura Considerar imunoglobulina humana em casos graves (1g/kg D1, 0,5g/kg D2-D3)   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min (se dor moderada/intensa) Alternativas: Morfina 10mg/mL - 01 ampola de 1mL + 9mL AD (diluição 1mg/mL), aplicar 3-5mL EV lento (dor intensa) Paracetamol 1g - 01 frasco 100mL, EV em 15min Indicações: Controle de dor associada à úlcera ou celulite Atenção: dor pode estar diminuída pela neuropatia diabética Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL, 2,5g/5mL Tramadol: ampola 100mg/2mL Morfina: ampola 10mg/mL Paracetamol: frasco 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em neutropênicos, hipotensão (diluir e infundir lentamente) Tramadol: risco de convulsões, náuseas, tontura. Reduzir dose se ClCr < 30 Morfina: depressão respiratória, náuseas. Ter naloxona disponível Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas Preferir analgesia multimodal   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: Diclofenaco sódico 75mg/3mL (25mg/mL) - 01 ampola (3mL) + 7mL AD, IM profundo em glúteo Tenoxicam 40mg - diluir frasco-ampola em 2mL AD, aplicar IM profundo em glúteo ou EV lento Alternativas: Cetoprofeno 100mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Dor com componente inflamatório Uso criterioso em diabéticos (avaliar função renal) Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: frasco-ampola 40mg Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: CONTRAINDICAÇÃO relativa em diabéticos com nefropatia Avaliar função renal antes (creatinina, ClCr) Evitar se ClCr < 60 mL/min Risco de sangramento gastrointestinal, hipertensão Uso por curto período (máximo 5 dias) Preferir analgésicos simples se função renal comprometida   CONTROLE GLICÊMICO Prescrição prática - Hiperglicemia no PS: Insulina regular humana 100UI/mL - aplicar SC conforme escala: Glicemia 200-250: 4 UI SC Glicemia 251-300: 6 UI SC Glicemia 301-350: 8 UI SC Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar Glicemia capilar de 2/2h até estabilização Infusão contínua (se CAD ou hiperglicemia grave): Insulina regular 50 UI + SF 0,9% 250mL (concentração 0,2UI/mL) Iniciar 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão (ajustar conforme resposta) Indicações: Meta glicêmica no PS: 140-180 mg/dL Controle glicêmico rigoroso favorece cicatrização Apresentações: Insulina regular: frasco 100 UI/mL (10mL) Via(s): 💉 SC | 💉 EV (infusão contínua) Cuidados: Monitorar glicemia capilar frequentemente Evitar hipoglicemia (< 70 mg/dL) Ajustar insulina basal do paciente antes da alta Orientar sobre controle domiciliar rigoroso Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado   ANTITETÂNICA Prescrição prática: Vacina antitetânica (dT) 0,5mL - 01 dose IM em deltóide (se esquema vacinal incompleto ou > 10 anos da última dose) Imunoglobulina antitetânica humana 250 UI - 01 ampola IM em glúteo (se não vacinado ou esquema incompleto + ferida com alto risco) Indicações: Profilaxia de tétano em feridas abertas Apresentações: Vacina dT: ampola 0,5mL Imunoglobulina: ampola 250 UI Via(s): 💉 IM Cuidados: Avaliar histórico vacinal Aplicar em locais diferentes (vacina e imunoglobulina) Orientar completar esquema vacinal se necessário   CURATIVO E CUIDADOS LOCAIS No Pronto-Socorro: Limpeza da ferida com SF 0,9% abundante Debridamento de tecido necrótico, calosidades e tecido desvitalizado Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes do antibiótico Curativo primário: SF 0,9% ou hidrogel (conforme protocolo institucional) Curativo secundário: gazes estéreis + atadura Descarga de pressão: órtese, bota gessada, muletas (conforme indicação) Indicações de debridamento cirúrgico urgente: Gás em partes moles Fasceíte necrotizante Abscessos profundos Gangrena extensa Cuidados: Nunca usar produtos tópicos com potencial citotóxico (PVPI, água oxigenada) Manter membro elevado quando em repouso Descarga de pressão é FUNDAMENTAL para cicatrização Encaminhar para ambulatório de feridas complexas/pé diabético   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE AMBULATORIAL Prescrição: Cefalexina 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias (conforme evolução) Indicações: Infecção leve em paciente sem sinais sistêmicos, capaz de aderir ao tratamento e retornar para reavaliação Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 500mg Posologia: 500mg VO de 6/6h (2g/dia) Cuidados: Completar todo o tratamento mesmo com melhora dos sintomas Retornar em 48-72h para reavaliação obrigatória Se piora clínica: retornar imediatamente para internação Ajustar conforme cultura se disponível Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7-14 dias Clindamicina 300mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias (se alergia à penicilina)   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA PÓS-ESTABILIZAÇÃO Prescrição: Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg - Cipro: 01 comp VO 12/12h + Clinda: 01 comp VO 6/6h, por 14-21 dias Indicações: Após estabilização hospitalar de infecção moderada, para completar tratamento ambulatorial Apresentações: Ciprofloxacino: comprimidos 500mg Clindamicina: cápsulas 300mg Posologia: Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h Clindamicina 300mg VO 6/6h Cuidados: Acompanhamento ambulatorial semanal obrigatório Duração total de antibiótico (EV + VO): 2-4 semanas Ciprofloxacino: evitar exposição solar, risco de tendinite, interação com antiácidos Clindamicina: risco de diarreia/colite pseudomembranosa Alternativa(s): Levofloxacino 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia + Clindamicina 300mg VO 6/6h   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg-1g VO de 6/6h (máximo 4g/dia) Cuidados: Tomar com água, longe das refeições Se dor persistente apesar da medicação: retornar Dose máxima: 4g/dia Alternativa(s): Paracetamol 750mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, após alimentação Indicações: Dor com componente inflamatório (usar com cautela) Apresentações: Comprimidos 600mg, 300mg Posologia: 600mg VO de 8/8h por 3-5 dias Cuidados: AVALIAR FUNÇÃO RENAL ANTES - evitar se nefropatia diabética Tomar após alimentação Uso por curto período (máximo 5 dias) Suspender se sintomas gástricos ou piora da função renal Preferir analgésicos simples (dipirona, paracetamol) em diabéticos Alternativa(s): Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3-5 dias (avaliar função hepática e renal)   CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR Prescrição: Ajustar insulinoterapia basal-bolus conforme necessidade individual Indicações: Controle glicêmico rigoroso é fundamental para cicatrização Cuidados: Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial < 180 mg/dL Monitorar glicemia capilar 4-6x/dia Ajustar doses conforme glicemias e orientação do endocrinologista Manter alimentação regular para evitar hipoglicemia Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado   CURATIVOS DOMICILIARES Orientações: Curativos diários com técnica asséptica Limpeza com SF 0,9% apenas (nunca PVPI, água oxigenada, açúcar, pó de café) Coberturas conforme protocolo: hidrogel, hidrocolóide, alginato (conforme orientação) Manter curativo seco entre as trocas Agendar curativos na UBS ou serviço de feridas complexas Cuidados: Descarga de pressão é FUNDAMENTAL: não apoiar o pé, usar muletas/cadeira de rodas Manter membro elevado quando sentado Calçados adequados: macios, sem costuras internas, número adequado Observar sinais de piora: aumento de eritema, edema, secreção, odor fétido, febre   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE se: Febre (Tax > 37,8°C) ou calafrios Aumento do inchaço, vermelhidão ou dor Secreção purulenta, mal cheirosa ou aumento de secreção Escurecimento da pele ao redor da ferida (necrose) Falta de melhora após 48-72h de tratamento Tontura, confusão mental, pressão baixa Hipoglicemia (tremores, sudorese, confusão) ou hiperglicemia (sede intensa, urina excessiva) Tempo de recuperação: Infecção leve: melhora em 3-5 dias, cicatrização em 2-6 semanas (variável) Infecção moderada/grave: semanas a meses Osteomielite: tratamento prolongado 3-6 meses Restrições de atividade: FUNDAMENTAL: descarga de pressão total no pé afetado Usar muletas, andador ou cadeira de rodas Não apoiar o pé até cicatrização e liberação médica Repouso relativo, manter membro elevado Afastamento do trabalho conforme atividade (mínimo 15-30 dias) Cuidados preventivos (após cicatrização): Inspeção diária dos pés (com espelho se dificuldade visual) Calçados adequados: macios, sem costuras, número correto, nunca andar descalço Hidratação da pele: creme hidratante diário (exceto entre os dedos) Cortar unhas retas, lixar bordas, não cortar cantos (ou fazer com podólogo) Tratar micoses (frieiras) precocemente Evitar fontes de calor direto (bolsa de água quente, braseiro) Controle do diabetes: Manter glicemia controlada (HbA1c < 7%) Adesão rigorosa à dieta e medicações Consultas regulares com endocrinologista Exame anual de pés com monofilamento Seguimento: Reavaliação em 48-72h (obrigatório) Acompanhamento semanal até cicatrização Encaminhamento para: Ambulatório de pé diabético/feridas complexas Endocrinologia (controle glicêmico) Cirurgia vascular (se doença arterial obstrutiva) Fisioterapia (reabilitação após cicatrização) Ortopedia (órteses, calçados especiais)   🔎 CID-10: E11.6 : Diabetes mellitus não insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético) E10.6 : Diabetes mellitus insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético) L03.1 : Celulite de outros locais dos membros L97 : Úlcera dos membros inferiores, não classificada em outra parte M86.9 : Osteomielite, não especificada (se suspeita ou confirmada)