Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Guia prático de prescrição para PAC com antibioticoterapia baseada em estratificação de risco (PSI/CURB-65), incluindo esquemas para pacientes sem comorbidades, com comorbidades e graves, além de orientações sobre corticoterapia adjuvante.

Paciente típico: Adulto, 45 anos, previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, com febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica há ❓ dias, apresentando estertores crepitantes à ausculta pulmonar e infiltrado pulmonar ao Rx de tórax.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere quadro de febre (Tax: ❓°C) há ❓ dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada/esverdeada, dispneia aos ❓ esforços, dor torácica ventilatório-dependente em ❓ hemitórax. Refere ainda sudorese noturna, calafrios, mialgia, hiporexia e cefaleia.

Nega hemoptise, sibilância, piora noturna da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento

AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, estertores crepitantes em base/terço ❓ de hemitórax ❓, frêmito toracovocal ❓
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdomen: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias
Extremidades: perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos

# HD
- Pneumonia Adquirida na Comunidade

# Conduta
- Solicito hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, Rx tórax PA/perfil
- Estratificação de risco: CURB-65 = ❓ (avaliar internação se CURB-65 ≥ 2)
- Antibioticoterapia empírica conforme estratificação
- Sintomáticos: analgesia, antitérmicos
- Hidratação venosa se necessário
- Atestado: ❓ dias

# Paciente sem comorbidades - PORT I/II ou CURB 0-1 (tratamento ambulatorial)
Não há prescrição de pronto-socorro neste caso, apenas prescrição domiciliar

# Paciente PORT III-IV ou CURB ≥ 2 (internação)
01. Ceftriaxona 1g/frasco – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 minutos, de 12/12h
02. Azitromicina 500mg/frasco – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor ou febre
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓h

# Se PAC grave (PORT V ou CURB-65 ≥ 3 ou critérios IDSA/ATS)
05. Hidrocortisona 100mg/frasco – 02 frascos (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua (4-8 mg/h)

# Paciente sem comorbidades e sem uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

# Paciente com comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.

02. Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.

# Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades

01. Levofloxacino 750mg ––––––––––– 07 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 7 dias.
(Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação inicial rápida: verificar estabilidade hemodinâmica, padrão respiratório e nível de consciência
  • Oxigenoterapia: manter SatO2 > 92% (DPOC: > 88%)
  • Estratificação de risco obrigatória: utilizar PSI (PORT) ou CURB-65 para decisão de internação
  • Radiografia de tórax: indicada em TODOS os pacientes com suspeita de PAC
  • Sinais de alarme (considerar UTI):
    • PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (choque)
    • FR > 30 irpm ou necessidade de ventilação mecânica
    • Confusão mental aguda
    • PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de FiO2 > 35%
    • Infiltrado multilobar, cavitação ou derrame pleural rápido
    • Ureia > 43 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm³
  • Iniciar antibiótico em até 4 horas (imediato se instabilidade hemodinâmica)
  • Exames complementares para internação: hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial (se necessário), hemocultura x2 (se possível antes do ATB)
  • Pesquisar baciloscopias seriadas se cavitação, quadro arrastado ou suspeita de tuberculose

• ANTIBIÓTICO - BETALACTÂMICO
  • Prescrição prática:
    • Ceftriaxona 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 12/12h ou de 24/24h
    • Ceftriaxona 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 24/24h (PAC grave)
  • Alternativas:
    • Ampicilina + Sulbactam 1,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h
    • Cefotaxima 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
  • Indicações:
    • Cobertura para germes típicos (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
    • Primeira escolha em pacientes internados sem fatores de risco para Pseudomonas
  • Apresentações:
    • Ceftriaxona: frascos de 1g, 2g
    • Ampicilina + Sulbactam: frascos de 1,5g, 3g
    • Cefotaxima: frascos de 1g, 2g
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM (ceftriaxona)
  • Cuidados:
    • Ajustar dose se clearance creatinina < 30 mL/min
    • Risco de alergia cruzada com penicilinas (5-10%)
    • Ceftriaxona: evitar em neonatos, não misturar com cálcio
    • Colher hemocultura ANTES do início do antibiótico sempre que possível

• ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO
  • Prescrição prática:
    • Azitromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
    • Azitromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (pode ser VO se paciente estável)
  • Alternativas:
    • Claritromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 12/12h
    • Claritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h
  • Indicações:
    • Cobertura para germes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)
    • SEMPRE associar a betalactâmico em pacientes internados
    • Imunomodulação pulmonar (reduz mortalidade em PAC grave quando associado)
  • Apresentações:
    • Azitromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
    • Claritromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Prolongamento do intervalo QT (solicitar ECG em cardiopatas)
    • Interação com varfarina, estatinas, digoxina
    • Náuseas e desconforto abdominal frequentes
    • Hepatotoxicidade rara
    • Evitar monoterapia em pacientes internados

• ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA
  • Prescrição prática:
    • Levofloxacino 750mg – 01 frasco (150mL), EV em 90 minutos, de 24/24h
    • Levofloxacino 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (dose padrão quando não grave)
  • Alternativas:
    • Moxifloxacino 400mg – 01 frasco (250mL), EV em 60 minutos, de 24/24h
  • Indicações:
    • Cobertura para típicos e atípicos (monoterapia possível)
    • Alternativa se alergia a betalactâmicos
    • Considerar em PAC grave como alternativa ao macrolídeo
  • Apresentações:
    • Levofloxacino: frascos 500mg/100mL, 750mg/150mL, comprimidos 500mg, 750mg
    • Moxifloxacino: frascos 400mg/250mL, comprimidos 400mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • ⚠️ ATENÇÃO: realizar 3 baciloscopias para tuberculose ANTES de iniciar (risco de mascarar TB e induzir resistência)
    • Prolongamento QT (ECG prévio em cardiopatas)
    • Tendinopatia e ruptura de tendão (evitar se > 60 anos praticante atividade física intensa)
    • Ajustar dose se clearance < 50 mL/min
    • Fotossensibilidade
    • Evitar em gestantes, lactantes e < 18 anos

• ANTIBIÓTICO - COBERTURA PARA PSEUDOMONAS
  • Prescrição prática:
    • Piperacilina + Tazobactam 4,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h
    • Cefepime 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Meropenem 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
  • Indicações:
    • Fatores de risco para P. aeruginosa:
      • Bronquiectasias
      • DPOC grave com uso frequente de corticosteroides
      • Hospitalização recente com antibioticoterapia EV
      • Colonização prévia por Pseudomonas
    • SEMPRE associar macrolídeo ou quinolona respiratória
  • Apresentações:
    • Piperacilina + Tazobactam: frascos 4,5g
    • Cefepime: frascos 1g, 2g
    • Meropenem: frascos 500mg, 1g
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Ajustar dose em insuficiência renal
    • Meropenem: reduz limiar convulsivo (cuidado em epilépticos)
    • Uso prolongado: risco de infecção por fungos e C. difficile
    • Reservar para situações com fatores de risco documentados

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, se dor ou Tax ≥ 37,8°C
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, se dor ou febre
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos, de 6/6h, se febre refratária
    • Tramadol 100mg – 01 ampola (2mL), diluir em 18mL SF0,9%, EV lento, se dor moderada/intensa
  • Indicações:
    • Controle de dor torácica pleurítica
    • Febre (Tax ≥ 37,8°C)
    • Mialgia, cefaleia
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/4mL (500mg/mL)
    • Paracetamol: frascos 1g/100mL
    • Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido (sempre diluir e infundir lentamente)
    • Dipirona: agranulocitose rara (< 1:1.000.000)
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotoxicidade em doses elevadas
    • Tramadol: náuseas, tonturas, risco de convulsões em altas doses

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor intensa)
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco 75mg – 01 ampola (3mL), IM profundo, de 12/12h (máximo 2 doses), se dor intensa
  • Alternativas:
    • Tenoxicam 40mg – 01 frasco, diluir em 10mL AD, EV lento ou IM, dose única
    • Cetoprofeno 100mg – 01 ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
  • Indicações:
    • Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
    • Preferir uso por curto período (1-2 doses)
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    • Tenoxicam: frascos 40mg
    • Cetoprofeno: ampolas 100mg
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicado se úlcera péptica ativa, sangramento GI recente
    • Evitar se insuficiência renal (clearance < 30 mL/min)
    • Aumenta risco cardiovascular (IAM, AVE) se uso prolongado
    • Pode mascarar febre
    • Interação com anticoagulantes (aumenta risco de sangramento)
    • Evitar em idosos e cardiopatas quando possível

• CORTICOSTEROIDE (apenas em PAC GRAVE)
  • Prescrição prática:
    • Hidrocortisona 100mg – 02 frascos (200mg/dia), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua por 24h (4-8 mg/h), por 4-8 dias
  • Alternativas:
    • Metilprednisolona 40mg – 01 ampola, EV, de 12/12h por 5 dias (0,5 mg/kg/dose)
    • Prednisona 40mg – VO, de 24/24h por 5 dias (se via oral disponível)
  • Indicações:
    • PAC GRAVE com critérios:
      • PSI classe IV ou V
      • CURB-65 ≥ 3
      • Choque séptico refratário
      • Necessidade de ventilação mecânica
      • Admissão em UTI
    • Evidência: reduz mortalidade, tempo de VM, tempo de internação hospitalar e em UTI
  • Apresentações:
    • Hidrocortisona: frascos 100mg, 500mg
    • Metilprednisolona: ampolas 40mg, 125mg, 500mg
    • Prednisona: comprimidos 5mg, 20mg
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • ⚠️ Indicação estrita: apenas em PAC GRAVE (evitar uso liberal)
    • Hiperglicemia (monitorar glicemia capilar de 6/6h)
    • Infusão contínua de hidrocortisona é o esquema mais estudado (CAPE COD trial 2023)
    • Redução gradual após 4-8 dias: diminuir 50% a cada 2-3 dias por 8-14 dias
    • Não usar rotineiramente em PAC não grave
    • Considerar profilaxia de úlcera de estresse se uso prolongado

• HIDRATAÇÃO VENOSA
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 4-6h
    • Ringer Lactato 500mL – EV, correr em 4-6h
  • Indicações:
    • Desidratação, má aceitação oral, sinais de hipovolemia
    • Titular conforme necessidade e comorbidades (ICC, IRC)
  • Cuidados:
    • Evitar sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas
    • Monitorar balanço hídrico

🏠 PARA CASA

• ANTIBIÓTICO - AMOXICILINA + CLAVULANATO
  • Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
  • Indicações: Primeira escolha em pacientes sem comorbidades ou com comorbidades (associar macrolídeo)
  • Apresentações: Comprimidos 500+125mg, 875+125mg
  • Posologia: 875+125mg de 12/12h por 7 dias
  • Cuidados:
    • Tomar preferencialmente com alimentos (reduz intolerância GI)
    • Diarreia comum (orientar ingesta hídrica)
    • Alergia a penicilinas (contraindicação absoluta)
    • Hepatotoxicidade rara
  • Alternativa(s):
    • Amoxicilina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h por 7 dias (se sem comorbidades)
    • Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 5-7 dias (se alergia)

• ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO
  • Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias
  • Indicações:
    • Associar a betalactâmico se comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses
    • Monoterapia possível se paciente jovem, hígido, sem uso recente de ATB
  • Apresentações: Comprimidos 500mg
  • Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias
  • Cuidados:
    • Náuseas, dor abdominal, diarreia
    • Prolongamento QT (cuidado em cardiopatas)
    • Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
  • Alternativa(s):
    • Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias

• ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA
  • Prescrição: Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5-7 dias
  • Indicações:
    • Alergia a betalactâmicos
    • Pacientes com comorbidades como alternativa à terapia dupla
    • Cobertura para típicos e atípicos em monoterapia
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg
  • Posologia: 750mg 1x/dia por 5-7 dias (pode usar 500mg se menos grave)
  • Cuidados:
    • ⚠️ Colher baciloscopias antes se suspeita de tuberculose
    • Tendinopatia (evitar exercícios intensos durante tratamento)
    • Fotossensibilidade (orientar uso de protetor solar)
    • Tomar com bastante água, evitar antiácidos (reduz absorção)
    • Náuseas, cefaleia, tonturas
  • Alternativa(s):
    • Moxifloxacino 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 7 dias

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Controle de febre, dor torácica, cefaleia, mialgia
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  • Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  • Cuidados:
    • Respeitar intervalo mínimo de 6 horas
    • Agranulocitose é rara
    • Suspender se febre persistir após 3 dias de antibiótico
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se persistir febre (pode alternar com dipirona)

• ANTI-INFLAMATÓRIO
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 3-5 dias, se dor intensa
  • Indicações: Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
  • Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg
  • Posologia: 600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
  • Cuidados:
    • Tomar sempre após alimentação
    • Evitar se história de úlcera péptica ou sangramento GI
    • Evitar se insuficiência renal ou cardíaca
    • Uso por período curto (3-5 dias)
    • Retornar se dor abdominal, fezes escuras
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação por 3-5 dias

• MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE (opcional)
  • Prescrição: Acetilcisteína 600mg – Tomar 01 comprimido efervescente, VO, de 12/12h, por 7 dias
  • Indicações: Tosse produtiva com expectoração espessa e difícil de eliminar
  • Apresentações: Comprimidos efervescentes 600mg, sachês 200mg
  • Posologia: 600mg de 12/12h
  • Cuidados:
    • Dissolver em água e tomar imediatamente
    • Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia)
    • Pode causar náuseas
  • Alternativa(s):
    • Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL (750mg), VO, de 8/8h

• ANTITUSSÍGENO (se tosse seca improdutiva)
  • Prescrição: Clobutinol 10mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, por 5 dias, se tosse seca
  • Indicações: Apenas se tosse seca improdutiva e perturbadora (especialmente noturna)
  • Apresentações: Xarope 10mg/mL (120mL)
  • Posologia: 10mL de 8/8h
  • Cuidados:
    • NÃO usar se tosse produtiva (piora retenção de secreções)
    • Pode causar sonolência
    • Evitar dirigir ou operar máquinas
  • Alternativa(s):
    • Dropropizina 6mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:
    • Piora da falta de ar ou dificuldade para respirar
    • Dor torácica intensa ou persistente
    • Confusão mental, sonolência excessiva ou desmaios
    • Febre persistente após 72h de antibiótico
    • Escarro com sangue (hemoptise)
    • Lábios ou extremidades azuladas (cianose)
    • Incapacidade de se alimentar ou tomar líquidos
  • Tempo de recuperação esperado:
    • Febre deve desaparecer em 2-3 dias de tratamento
    • Melhora da tosse e expectoração em 1 semana
    • Dor torácica e fadiga podem durar até 4 semanas
    • Recuperação completa: 4-6 semanas
    • Dispneia pode persistir por algumas semanas
  • Repouso: repouso relativo por 7-10 dias, evitar esforços intensos
  • Hidratação: ingerir pelo menos 2-3 litros de líquidos por dia (água, chás, sucos)
  • Alimentação: dieta leve, fracionada, rica em proteínas e calorias
  • Tabagismo: suspender completamente (piora prognóstico e retarda cicatrização)
  • Inalação: vapor de água pode ajudar a umidificar vias aéreas (não obrigatório)
  • Acompanhamento:
    • Retorno em 3-5 dias para reavaliação clínica (antes se piora)
    • Rx de tórax de controle NÃO é necessário de rotina se melhora clínica
    • Considerar Rx controle em 4-6 semanas se > 50 anos, tabagista ou sintomas persistentes
  • Vacinação:
    • Vacina pneumocócica se > 65 anos ou comorbidades (após recuperação)
    • Vacina influenza anual

🔎 CID-10:

• J18.9: Pneumonia não especificada
• J15.9: Pneumonia bacteriana não especificada
• J13: Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae
• J12.9: Pneumonia viral não especificada
• J18.0: Broncopneumonia não especificada