# Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Guia prático de prescrição para PAC com antibioticoterapia baseada em estratificação de risco (PSI/CURB-65), incluindo esquemas para pacientes sem comorbidades, com comorbidades e graves, além de orientações sobre corticoterapia adjuvante.

**Paciente típico:** Adulto, 45 anos, previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, com febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica há ❓ dias, apresentando estertores crepitantes à ausculta pulmonar e infiltrado pulmonar ao Rx de tórax.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere quadro de febre (Tax: ❓°C) há ❓ dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada/esverdeada, dispneia aos ❓ esforços, dor torácica ventilatório-dependente em ❓ hemitórax. Refere ainda sudorese noturna, calafrios, mialgia, hiporexia e cefaleia.

Nega hemoptise, sibilância, piora noturna da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento

AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, estertores crepitantes em base/terço ❓ de hemitórax ❓, frêmito toracovocal ❓
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdomen: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias
Extremidades: perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos

# HD
- Pneumonia Adquirida na Comunidade

# Conduta
- Solicito hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, Rx tórax PA/perfil
- Estratificação de risco: CURB-65 = ❓ (avaliar internação se CURB-65 ≥ 2)
- Antibioticoterapia empírica conforme estratificação
- Sintomáticos: analgesia, antitérmicos
- Hidratação venosa se necessário
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Paciente sem comorbidades - PORT I/II ou CURB 0-1 (tratamento ambulatorial)
Não há prescrição de pronto-socorro neste caso, apenas prescrição domiciliar

# Paciente PORT III-IV ou CURB ≥ 2 (internação)
01. Ceftriaxona 1g/frasco – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 minutos, de 12/12h
02. Azitromicina 500mg/frasco – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor ou febre
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓h

# Se PAC grave (PORT V ou CURB-65 ≥ 3 ou critérios IDSA/ATS)
05. Hidrocortisona 100mg/frasco – 02 frascos (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua (4-8 mg/h)
```

##### Para casa:

```
# Paciente sem comorbidades e sem uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Paciente com comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.

02. Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.

# Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades

01. Levofloxacino 750mg ––––––––––– 07 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 7 dias.
(Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial rápida:** verificar estabilidade hemodinâmica, padrão respiratório e nível de consciência
  - **Oxigenoterapia:** manter SatO2 > 92% (DPOC: > 88%)
  - **Estratificação de risco obrigatória:** utilizar PSI (PORT) ou CURB-65 para decisão de internação
  - **Radiografia de tórax:** indicada em TODOS os pacientes com suspeita de PAC
  - **Sinais de alarme (considerar UTI):**
    - PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (choque)
    - FR > 30 irpm ou necessidade de ventilação mecânica
    - Confusão mental aguda
    - PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de FiO2 > 35%
    - Infiltrado multilobar, cavitação ou derrame pleural rápido
    - Ureia > 43 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm³
  - **Iniciar antibiótico em até 4 horas** (imediato se instabilidade hemodinâmica)
  - **Exames complementares para internação:** hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial (se necessário), hemocultura x2 (se possível antes do ATB)
  - **Pesquisar baciloscopias seriadas** se cavitação, quadro arrastado ou suspeita de tuberculose

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- **ANTIBIÓTICO - BETALACTÂMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 12/12h ou de 24/24h`
    - `Ceftriaxona 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 24/24h` (PAC grave)
  - **Alternativas:**
    - `Ampicilina + Sulbactam 1,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Cefotaxima 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para germes típicos (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
    - Primeira escolha em pacientes internados sem fatores de risco para Pseudomonas
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos de 1g, 2g
    - Ampicilina + Sulbactam: frascos de 1,5g, 3g
    - Cefotaxima: frascos de 1g, 2g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (ceftriaxona)
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose se clearance creatinina < 30 mL/min
    - Risco de alergia cruzada com penicilinas (5-10%)
    - Ceftriaxona: evitar em neonatos, não misturar com cálcio
    - Colher hemocultura ANTES do início do antibiótico sempre que possível

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- **ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Azitromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h`
    - `Azitromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h` (pode ser VO se paciente estável)
  - **Alternativas:**
    - `Claritromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 12/12h`
    - `Claritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para germes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)
    - **SEMPRE associar a betalactâmico** em pacientes internados
    - Imunomodulação pulmonar (reduz mortalidade em PAC grave quando associado)
  - **Apresentações:**
    - Azitromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
    - Claritromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Prolongamento do intervalo QT (solicitar ECG em cardiopatas)
    - Interação com varfarina, estatinas, digoxina
    - Náuseas e desconforto abdominal frequentes
    - Hepatotoxicidade rara
    - Evitar monoterapia em pacientes internados

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- **ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Levofloxacino 750mg – 01 frasco (150mL), EV em 90 minutos, de 24/24h`
    - `Levofloxacino 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h` (dose padrão quando não grave)
  - **Alternativas:**
    - `Moxifloxacino 400mg – 01 frasco (250mL), EV em 60 minutos, de 24/24h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para típicos e atípicos (monoterapia possível)
    - Alternativa se alergia a betalactâmicos
    - Considerar em PAC grave como alternativa ao macrolídeo
  - **Apresentações:**
    - Levofloxacino: frascos 500mg/100mL, 750mg/150mL, comprimidos 500mg, 750mg
    - Moxifloxacino: frascos 400mg/250mL, comprimidos 400mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **ATENÇÃO:** realizar 3 baciloscopias para tuberculose ANTES de iniciar (risco de mascarar TB e induzir resistência)
    - Prolongamento QT (ECG prévio em cardiopatas)
    - Tendinopatia e ruptura de tendão (evitar se > 60 anos praticante atividade física intensa)
    - Ajustar dose se clearance < 50 mL/min
    - Fotossensibilidade
    - Evitar em gestantes, lactantes e < 18 anos

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- **ANTIBIÓTICO - COBERTURA PARA PSEUDOMONAS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Piperacilina + Tazobactam 4,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Cefepime 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Meropenem 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **Fatores de risco para P. aeruginosa:**
      - Bronquiectasias
      - DPOC grave com uso frequente de corticosteroides
      - Hospitalização recente com antibioticoterapia EV
      - Colonização prévia por Pseudomonas
    - **SEMPRE associar macrolídeo ou quinolona respiratória**
  - **Apresentações:**
    - Piperacilina + Tazobactam: frascos 4,5g
    - Cefepime: frascos 1g, 2g
    - Meropenem: frascos 500mg, 1g
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose em insuficiência renal
    - Meropenem: reduz limiar convulsivo (cuidado em epilépticos)
    - Uso prolongado: risco de infecção por fungos e C. difficile
    - Reservar para situações com fatores de risco documentados

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, se dor ou Tax ≥ 37,8°C`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos, de 6/6h, se febre refratária`
    - `Tramadol 100mg – 01 ampola (2mL), diluir em 18mL SF0,9%, EV lento, se dor moderada/intensa`
  - **Indicações:**
    - Controle de dor torácica pleurítica
    - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
    - Mialgia, cefaleia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/4mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido (sempre diluir e infundir lentamente)
    - Dipirona: agranulocitose rara (< 1:1.000.000)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotoxicidade em doses elevadas
    - Tramadol: náuseas, tonturas, risco de convulsões em altas doses

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor intensa)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg – 01 ampola (3mL), IM profundo, de 12/12h (máximo 2 doses), se dor intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco, diluir em 10mL AD, EV lento ou IM, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
    - Preferir uso por curto período (1-2 doses)
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frascos 40mg
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se úlcera péptica ativa, sangramento GI recente
    - Evitar se insuficiência renal (clearance < 30 mL/min)
    - Aumenta risco cardiovascular (IAM, AVE) se uso prolongado
    - Pode mascarar febre
    - Interação com anticoagulantes (aumenta risco de sangramento)
    - Evitar em idosos e cardiopatas quando possível

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- **CORTICOSTEROIDE (apenas em PAC GRAVE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidrocortisona 100mg – 02 frascos (200mg/dia), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua por 24h (4-8 mg/h), por 4-8 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 40mg – 01 ampola, EV, de 12/12h por 5 dias` (0,5 mg/kg/dose)
    - `Prednisona 40mg – VO, de 24/24h por 5 dias` (se via oral disponível)
  - **Indicações:**
    - **PAC GRAVE com critérios:**
      - PSI classe IV ou V
      - CURB-65 ≥ 3
      - Choque séptico refratário
      - Necessidade de ventilação mecânica
      - Admissão em UTI
    - **Evidência:** reduz mortalidade, tempo de VM, tempo de internação hospitalar e em UTI
  - **Apresentações:**
    - Hidrocortisona: frascos 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: ampolas 40mg, 125mg, 500mg
    - Prednisona: comprimidos 5mg, 20mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Indicação estrita:** apenas em PAC GRAVE (evitar uso liberal)
    - Hiperglicemia (monitorar glicemia capilar de 6/6h)
    - Infusão contínua de hidrocortisona é o esquema mais estudado (CAPE COD trial 2023)
    - Redução gradual após 4-8 dias: diminuir 50% a cada 2-3 dias por 8-14 dias
    - Não usar rotineiramente em PAC não grave
    - Considerar profilaxia de úlcera de estresse se uso prolongado

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 4-6h`
    - `Ringer Lactato 500mL – EV, correr em 4-6h`
  - **Indicações:**
    - Desidratação, má aceitação oral, sinais de hipovolemia
    - Titular conforme necessidade e comorbidades (ICC, IRC)
  - **Cuidados:**
    - Evitar sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas
    - Monitorar balanço hídrico

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO - AMOXICILINA + CLAVULANATO**
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Primeira escolha em pacientes sem comorbidades ou com comorbidades (associar macrolídeo)
  - **Apresentações:** Comprimidos 500+125mg, 875+125mg
  - **Posologia:** 875+125mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente com alimentos (reduz intolerância GI)
    - Diarreia comum (orientar ingesta hídrica)
    - Alergia a penicilinas (contraindicação absoluta)
    - Hepatotoxicidade rara
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h por 7 dias` (se sem comorbidades)
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 5-7 dias` (se alergia)

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- **ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO**
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias`
  - **Indicações:** 
    - Associar a betalactâmico se comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses
    - Monoterapia possível se paciente jovem, hígido, sem uso recente de ATB
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Náuseas, dor abdominal, diarreia
    - Prolongamento QT (cuidado em cardiopatas)
    - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias`

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- **ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA**
  - **Prescrição:** `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:**
    - Alergia a betalactâmicos
    - Pacientes com comorbidades como alternativa à terapia dupla
    - Cobertura para típicos e atípicos em monoterapia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 750mg
  - **Posologia:** 750mg 1x/dia por 5-7 dias (pode usar 500mg se menos grave)
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Colher baciloscopias antes** se suspeita de tuberculose
    - Tendinopatia (evitar exercícios intensos durante tratamento)
    - Fotossensibilidade (orientar uso de protetor solar)
    - Tomar com bastante água, evitar antiácidos (reduz absorção)
    - Náuseas, cefaleia, tonturas
  - **Alternativa(s):**
    - `Moxifloxacino 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 7 dias`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de febre, dor torácica, cefaleia, mialgia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Respeitar intervalo mínimo de 6 horas
    - Agranulocitose é rara
    - Suspender se febre persistir após 3 dias de antibiótico
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se persistir febre (pode alternar com dipirona)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 3-5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação
    - Evitar se história de úlcera péptica ou sangramento GI
    - Evitar se insuficiência renal ou cardíaca
    - Uso por período curto (3-5 dias)
    - Retornar se dor abdominal, fezes escuras
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação por 3-5 dias`

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- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE (opcional)**
  - **Prescrição:** `Acetilcisteína 600mg – Tomar 01 comprimido efervescente, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tosse produtiva com expectoração espessa e difícil de eliminar
  - **Apresentações:** Comprimidos efervescentes 600mg, sachês 200mg
  - **Posologia:** 600mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Dissolver em água e tomar imediatamente
    - Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia)
    - Pode causar náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL (750mg), VO, de 8/8h`

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- **ANTITUSSÍGENO (se tosse seca improdutiva)**
  - **Prescrição:** `Clobutinol 10mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, por 5 dias, se tosse seca`
  - **Indicações:** Apenas se tosse seca improdutiva e perturbadora (especialmente noturna)
  - **Apresentações:** Xarope 10mg/mL (120mL)
  - **Posologia:** 10mL de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - NÃO usar se tosse produtiva (piora retenção de secreções)
    - Pode causar sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
  - **Alternativa(s):**
    - `Dropropizina 6mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Piora da falta de ar ou dificuldade para respirar
    - Dor torácica intensa ou persistente
    - Confusão mental, sonolência excessiva ou desmaios
    - Febre persistente após 72h de antibiótico
    - Escarro com sangue (hemoptise)
    - Lábios ou extremidades azuladas (cianose)
    - Incapacidade de se alimentar ou tomar líquidos
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Febre deve desaparecer em 2-3 dias de tratamento
    - Melhora da tosse e expectoração em 1 semana
    - Dor torácica e fadiga podem durar até 4 semanas
    - Recuperação completa: 4-6 semanas
    - Dispneia pode persistir por algumas semanas
  - **Repouso:** repouso relativo por 7-10 dias, evitar esforços intensos
  - **Hidratação:** ingerir pelo menos 2-3 litros de líquidos por dia (água, chás, sucos)
  - **Alimentação:** dieta leve, fracionada, rica em proteínas e calorias
  - **Tabagismo:** suspender completamente (piora prognóstico e retarda cicatrização)
  - **Inalação:** vapor de água pode ajudar a umidificar vias aéreas (não obrigatório)
  - **Acompanhamento:**
    - Retorno em 3-5 dias para reavaliação clínica (antes se piora)
    - Rx de tórax de controle NÃO é necessário de rotina se melhora clínica
    - Considerar Rx controle em 4-6 semanas se > 50 anos, tabagista ou sintomas persistentes
  - **Vacinação:**
    - Vacina pneumocócica se > 65 anos ou comorbidades (após recuperação)
    - Vacina influenza anual

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J18.9**: Pneumonia não especificada
- **J15.9**: Pneumonia bacteriana não especificada
- **J13**: Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae
- **J12.9**: Pneumonia viral não especificada
- **J18.0**: Broncopneumonia não especificada