Reação Alérgica Grave (Anafilaxia)

Guia prático de manejo e prescrição para reação alérgica grave (anafilaxia) no pronto-socorro e alta hospitalar, com adrenalina IM como tratamento prioritário, hidratação vigorosa e observação prolongada.

Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido que desenvolve quadro súbito de urticária generalizada, prurido intenso, edema de lábios/língua, dispneia e hipotensão após exposição a alérgeno (alimento, medicamento, veneno de inseto ou látex).

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

# História Clínica
Paciente refere início súbito há ❓ minutos de lesões avermelhadas pruriginosas pelo corpo, seguidas de inchaço facial, dificuldade respiratória e tontura. Relata ter ingerido ❓ (alimento suspeito) ou recebido ❓ (medicamento suspeito) cerca de ❓ minutos antes do início dos sintomas.

Sintomas associados: prurido intenso generalizado, sensação de aperto na garganta, chiado no peito, náuseas, sudorese fria, sensação de desmaio.

Nega: perda de consciência prévia, febre, trauma recente, sangramento.

Alergias conhecidas: ❓

# Exame físico
REG/BEG, ansioso(a), hipocorado(a) +/4+, taquidispneico(a)
FC: ❓ bpm (taquicardia) | PA: ❓ mmHg (hipotensão ou normal) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (em ar ambiente)

Pele/mucosas: urticária generalizada, angioedema de face/lábios/língua, eritema difuso
Orofaringe: edema de úvula/língua (avaliar), sem estridor
Aparelho respiratório: sibilos difusos bilaterais / MV reduzido / tiragem subcostal (se presente)
Aparelho cardiovascular: taquicardia, pulsos finos/filiforme (se choque)
Abdome: dor difusa à palpação (se sintomas GI presentes)

# HD
- Anafilaxia (reação alérgica grave)
- Choque anafilático (se hipotensão/colapso cardiovascular)

# Conduta
- Suporte de O2 se SpO2 < 92%
- Hidratação venosa
- Prescrevo Anti-histamínico e corticoide EV
- Prescrevo Broncodilatador inalatório para tratamento de broncoespasmo
- Adrenalina IM (vasto lateral da coxa) - 0,5 mg (0,5 mL)
- Observação até melhora completa dos sintomas
- Afastamento do trabalho: ❓ dias (geralmente 2-5 dias)

01. ADRENALINA 1mg/mL – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE
    (Repetir a cada 5-15 minutos se necessário, até 3 doses)

02. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr 1000-2000 mL EV em 1 hora (se hipotensão)

03. Oxigênio sob máscara com reservatório – 10-15 L/min, manter SatO2 > 94%

# Se broncoespasmo:
04. SALBUTAMOL Spray (100 mcg/dose) – 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 min na primeira hora

# Medicações adjuvantes:
05. PROMETAZINA 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 min
06. HIDROCORTISONA 100 mg – 2 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min

# Se refratário à adrenalina IM (considerar adrenalina EV em BIC):
07. ADRENALINA 1mg/mL – 1 ampola (1 mL) + SF0,9% 99 mL (concentração 10 mcg/mL)
    Iniciar 5-10 mL/h EV em bomba de infusão, titular conforme resposta

01. Prednisolona 20 mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3 dias
(para prevenir reação bifásica)

02. Hidroxizina 25 mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias

03. Salbutamol Spray (100 mcg/dose) ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h, se falta de ar

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • ADRENALINA IM é o tratamento PRIORITÁRIO - não atrasar sua administração
  • Retirar/afastar o agente desencadeante imediatamente (suspender medicação, retirar ferrão, etc)
  • Posicionar paciente em decúbito dorsal com elevação de MMII (melhora retorno venoso)
  • Via aérea é considerada DIFÍCIL - baixo limiar para IOT precoce
  • Sinais de alarme para IOT: estridor, rouquidão progressiva, edema grave de língua/orofaringe, dessaturação refratária
  • Monitorização contínua: ECG, PA não-invasiva, oximetria de pulso
  • Acesso venoso calibroso (2 acessos se choque)
  • Considerar cricotireoidostomia se edema grave de glote impossibilita IOT
  • Reação bifásica pode ocorrer em 5-20% dos casos (geralmente em 8h, até 72h)
  • Observação mínima: 4h para casos leves; 6-8h para casos graves, múltiplas doses de adrenalina, hipotensão inicial, ou paciente em uso de betabloqueadores

• ADRENALINA (Epinefrina)
  • Prescrição prática:
    • Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em região do vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE
    • Repetir a mesma dose a cada 5-15 minutos se necessário (máximo 3 doses IM)
    • Em crianças: 0,01 mg/kg IM (máximo 0,3 mg em < 12 anos; 0,5 mg em > 12 anos)
  • Adrenalina EV em BIC (casos refratários):
    • Adrenalina 1mg/mL – diluir 1 ampola (1 mL) em 99 mL de SF0,9% (concentração final: 10 mcg/mL)
    • Iniciar 5-10 mL/h (0,8-1,7 mcg/min) EV em bomba de infusão
    • Titular conforme resposta clínica e PA - não há dose máxima
    • Alternativa: Adrenalina 6 mg + SF0,9% 94 mL (concentração 60 mcg/mL) - iniciar 0,1 mcg/kg/min
  • Indicações:
    • Tratamento ESSENCIAL e de PRIMEIRA LINHA da anafilaxia
    • Deve ser administrada IMEDIATAMENTE na suspeita diagnóstica
    • Ação alfa-adrenérgica: vasoconstrição periférica, reversão do angioedema
    • Ação beta-adrenérgica: broncodilatação, estabilização de mastócitos
  • Apresentações:
    • Ampola 1 mg/mL (1:1000) – 1 mL
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV (apenas em BIC para casos refratários)
  • Cuidados:
    • Via IM é SEMPRE a primeira escolha (menor risco de arritmias que via EV em bolus)
    • Local preferencial: vasto lateral da coxa (absorção mais rápida e previsível que deltoide)
    • Via subcutânea é INFERIOR à via IM (absorção errática)
    • Adrenalina EV em bolus está CONTRAINDICADA (risco de arritmias graves, hipertensão, IAM)
    • Se adrenalina EV necessária, usar APENAS em BIC com monitorização contínua
    • Pacientes em uso de betabloqueadores podem ter resposta inadequada (considerar glucagon)
    • Não existe dose máxima - titular pela resposta clínica
    • Segunda dose necessária em 12-36% dos casos
    • Preditores de múltiplas doses: rubor, diaforese, dispneia, história prévia de anafilaxia

• HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (se hipotensão)
    • Ringer Lactato 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (alternativa)
    • Repetir bolus conforme necessário - volumes de 4-8 L podem ser necessários
  • Indicações:
    • Hipotensão arterial ou sinais de choque
    • Extravasamento capilar maciço leva a hipovolemia relativa importante
  • Apresentações:
    • Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 500 mL ou 1000 mL
    • Ringer Lactato: bolsas de 500 mL ou 1000 mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Volumes MUITO MAIORES que choque hemorrágico podem ser necessários
    • Monitorizar sinais de sobrecarga volêmica (principalmente em idosos/cardiopatas)
    • Se refratariedade: considerar outros vasopressores (noradrenalina, vasopressina) em UTI
    • Pressão arterial invasiva se necessidade de drogas vasoativas

• BRONCODILATADOR (β2-agonista de curta ação)
  • Prescrição prática:
    • Salbutamol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora
    • Fenoterol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora (alternativa)
    • Salbutamol 5mg/mL (solução para nebulização) – diluir 10-20 gotas em 4 mL de SF0,9%, nebulizar por 10 min
  • Alternativas:
    • Fenoterol 5mg/mL – diluir 10-20 gotas em 3 mL de SF0,9%, nebulizar
  • Indicações:
    • Broncoespasmo associado (sibilos, dispneia, tiragem)
    • Não substitui adrenalina - é tratamento ADJUVANTE
  • Apresentações:
    • Salbutamol: aerossol 100 mcg/dose (spray), solução 5 mg/mL
    • Fenoterol: aerossol 100 mcg/dose, solução 5 mg/mL
  • Via(s): 💧 Inalatória
  • Cuidados:
    • Usar espaçador/aerocâmara para melhor depósito pulmonar
    • Avaliar resposta clínica e ausculta pulmonar
    • Repetir a cada 20 min na primeira hora se broncoespasmo persistente
    • Após primeira hora, espaçar para 4/4h ou 6/6h conforme necessidade

• ANTI-HISTAMÍNICO (antagonista H1)
  • Prescrição prática:
    • Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos
    • Difenidramina 50 mg – diluir em 100 mL de SF0,9%, EV em 15-30 min (alternativa)
  • Alternativas:
    • Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1 mL) + 9 mL de SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Medicação ADJUVANTE (segunda linha) - NÃO substitui adrenalina
    • Controle de sintomas cutâneos (urticária, prurido, angioedema)
    • Ação limitada sobre broncoespasmo e hipotensão
  • Apresentações:
    • Prometazina: ampola 25 mg/mL (2 mL)
    • Difenidramina: ampola ou cápsula 50 mg
    • Dexclorfeniramina: ampola 5 mg/mL (1 mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Administrar APÓS adrenalina (nunca antes ou no lugar de)
    • Infusão EV lenta (risco de hipotensão adicional se rápida)
    • Efeito sedativo importante (orientar paciente)
    • Evitar difenidramina em idosos (risco de delirium)
    • Dose máxima difenidramina: 400 mg/dia

• CORTICOSTEROIDE
  • Prescrição prática:
    • Hidrocortisona 100 mg – 02 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 minutos
    • Metilprednisolona 500 mg – 01 ampola + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min (alternativa)
  • Alternativas:
    • Dexametasona 10 mg – 01 ampola (2,5 mL) + ABD, EV
  • Indicações:
    • Medicação ADJUVANTE - benefício QUESTIONÁVEL no tratamento agudo
    • Pode ajudar a prevenir reação bifásica (evidência limitada)
    • Principal indicação: broncoespasmo associado, história de asma
  • Apresentações:
    • Hidrocortisona: frasco-ampola 100 mg ou 500 mg
    • Metilprednisolona: frasco-ampola 125 mg ou 500 mg
    • Dexametasona: ampola 4 mg/mL (2,5 mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Início de ação lento (4-6 horas) - não tem efeito imediato
    • NÃO tem papel na parada cardíaca por anafilaxia
    • Sempre administrar APÓS adrenalina
    • Doses pediátricas: Hidrocortisona 5-10 mg/kg (máx 300 mg); Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx 125 mg)

• GLUCAGON (casos especiais)
  • Prescrição prática:
    • Glucagon 1 mg – diluir em 10 mL de água destilada, aplicar 1-5 mg EV lento em 5 minutos
    • Pode repetir a cada 5 minutos se necessário
    • Se hipotensão persistente: infusão contínua 5-15 mcg/min EV em BIC
  • Indicações:
    • Pacientes em uso de BETABLOQUEADORES com anafilaxia refratária à adrenalina
    • Age via adenilciclase (efeito inotrópico e cronotrópico independente de receptores beta)
  • Apresentações:
    • Frasco-ampola 1 mg (pó) + diluente
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  • Cuidados:
    • Uso muito específico e raro
    • Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hiperglicemia
    • Reconstituir imediatamente antes do uso

🏠 PARA CASA

• CORTICOSTEROIDE
  • Prescrição: Prednisolona 20 mg – Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3-5 dias
  • Indicações: Prevenir reação bifásica e controlar sintomas residuais
  • Apresentações: Comprimidos de 5 mg, 20 mg ou 40 mg
  • Posologia: 40-60 mg/dia em dose única matinal por 3-5 dias (não necessita desmame)
  • Cuidados:
    • Tomar após café da manhã para reduzir desconforto gástrico
    • Curso curto não requer desmame
    • Pode causar insônia se tomado à noite
  • Alternativa(s):
    • Prednisona 20 mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 3-5 dias

• ANTI-HISTAMÍNICO
  • Prescrição: Prometazina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3-5 dias
  • Indicações: Controle de prurido residual, urticária e prevenção de sintomas cutâneos
  • Apresentações: Comprimidos de 25 mg
  • Posologia: 25 mg à noite por 3-5 dias
  • Cuidados:
    • Causa sonolência (não dirigir/operar máquinas)
    • Evitar álcool
    • Tomar à noite para aproveitar efeito sedativo
  • Alternativa(s):
    • Hidroxizina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias
    • Dexclorfeniramina 2 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias

• BRONCODILATADOR (se broncoespasmo)
  • Prescrição: Salbutamol Spray 100 mcg/dose – Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h ou se falta de ar, por até 5 dias
  • Indicações: Sintomas respiratórios residuais ou história de asma
  • Apresentações: Aerossol dosimetrado 100 mcg/dose (spray com 200 doses)
  • Posologia: 2 puffs de 4/4h a 6/6h ou SOS se dispneia
  • Cuidados:
    • Agitar o frasco antes de usar
    • Usar espaçador se disponível
    • Aguardar 1 minuto entre os jatos
    • Enxaguar a boca após uso
    • Se necessidade frequente: retornar ao PS

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: nova dificuldade para respirar, inchaço de rosto/língua/garganta, chiado no peito, tontura intensa, desmaio, urticária extensa recorrente
  • Reação bifásica: sintomas podem RETORNAR em até 8-72h (mais comum em 8h) - manter vigilância
  • Evitar RIGOROSAMENTE o alérgeno identificado: anotar o gatilho e informar todos os profissionais de saúde
  • Leitura de rótulos: verificar composição de alimentos e medicamentos
  • Alergias cruzadas: consultar alergista para investigação de sensibilização a alérgenos relacionados
  • Receita para Adrenalina Autoinjetora (EpiPen®): solicitar ao médico assistente ou alergista para portar sempre consigo
  • Cartão de identificação: portar cartão de alérgico com informação sobre alérgenos conhecidos
  • Atividades: repouso relativo nas primeiras 24-48h; evitar exercícios intensos por 3-5 dias
  • Medicamentos a evitar: AINEs e AAS podem agravar (se alergia a estes for conhecida ou suspeitada)
  • Acompanhamento: consultar alergista/imunologista em 7-14 dias para investigação detalhada e testes cutâneos
  • Dessensibilização: pode ser indicada em casos selecionados (discutir com especialista)
  • Educação: treinar uso de adrenalina autoinjetora com profissional habilitado
  • Instruir familiares: sobre reconhecimento de sintomas e uso de dispositivo autoaplicável

🔎 CID-10:

• T78.0: Choque anafilático devido a reação adversa a alimento
• T78.2: Choque anafilático não especificado
• T80.5: Choque anafilático devido a soro
• T88.6: Choque anafilático devido a efeito adverso de droga ou medicamento correto, administrado adequadamente
• T63.4: Efeito tóxico de veneno de outros artrópodes (abelha, vespa, formiga)