# Reação Alérgica Grave (Anafilaxia) Guia prático de manejo e prescrição para reação alérgica grave (anafilaxia) no pronto-socorro e alta hospitalar, com adrenalina IM como tratamento prioritário, hidratação vigorosa e observação prolongada. **Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido que desenvolve quadro súbito de urticária generalizada, prurido intenso, edema de lábios/língua, dispneia e hipotensão após exposição a alérgeno (alimento, medicamento, veneno de inseto ou látex).   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente refere início súbito há ❓ minutos de lesões avermelhadas pruriginosas pelo corpo, seguidas de inchaço facial, dificuldade respiratória e tontura. Relata ter ingerido ❓ (alimento suspeito) ou recebido ❓ (medicamento suspeito) cerca de ❓ minutos antes do início dos sintomas. Sintomas associados: prurido intenso generalizado, sensação de aperto na garganta, chiado no peito, náuseas, sudorese fria, sensação de desmaio. Nega: perda de consciência prévia, febre, trauma recente, sangramento. Alergias conhecidas: ❓ # Exame físico REG/BEG, ansioso(a), hipocorado(a) +/4+, taquidispneico(a) FC: ❓ bpm (taquicardia) | PA: ❓ mmHg (hipotensão ou normal) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (em ar ambiente) Pele/mucosas: urticária generalizada, angioedema de face/lábios/língua, eritema difuso Orofaringe: edema de úvula/língua (avaliar), sem estridor Aparelho respiratório: sibilos difusos bilaterais / MV reduzido / tiragem subcostal (se presente) Aparelho cardiovascular: taquicardia, pulsos finos/filiforme (se choque) Abdome: dor difusa à palpação (se sintomas GI presentes) # HD - Anafilaxia (reação alérgica grave) - Choque anafilático (se hipotensão/colapso cardiovascular) # Conduta - Suporte de O2 se SpO2 < 92% - Hidratação venosa - Prescrevo Anti-histamínico e corticoide EV - Prescrevo Broncodilatador inalatório para tratamento de broncoespasmo - Adrenalina IM (vasto lateral da coxa) - 0,5 mg (0,5 mL) - Observação até melhora completa dos sintomas - Afastamento do trabalho: ❓ dias (geralmente 2-5 dias) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. ADRENALINA 1mg/mL – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE (Repetir a cada 5-15 minutos se necessário, até 3 doses) 02. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr 1000-2000 mL EV em 1 hora (se hipotensão) 03. Oxigênio sob máscara com reservatório – 10-15 L/min, manter SatO2 > 94% # Se broncoespasmo: 04. SALBUTAMOL Spray (100 mcg/dose) – 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 min na primeira hora # Medicações adjuvantes: 05. PROMETAZINA 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 min 06. HIDROCORTISONA 100 mg – 2 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min # Se refratário à adrenalina IM (considerar adrenalina EV em BIC): 07. ADRENALINA 1mg/mL – 1 ampola (1 mL) + SF0,9% 99 mL (concentração 10 mcg/mL) Iniciar 5-10 mL/h EV em bomba de infusão, titular conforme resposta ``` ##### Para casa: ``` 01. Prednisolona 20 mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3 dias (para prevenir reação bifásica) 02. Hidroxizina 25 mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias 03. Salbutamol Spray (100 mcg/dose) ––––––––––– 01 frasco Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h, se falta de ar ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **ADRENALINA IM é o tratamento PRIORITÁRIO** - não atrasar sua administração - Retirar/afastar o agente desencadeante imediatamente (suspender medicação, retirar ferrão, etc) - Posicionar paciente em **decúbito dorsal com elevação de MMII** (melhora retorno venoso) - **Via aérea é considerada DIFÍCIL** - baixo limiar para IOT precoce - Sinais de alarme para IOT: estridor, rouquidão progressiva, edema grave de língua/orofaringe, dessaturação refratária - Monitorização contínua: ECG, PA não-invasiva, oximetria de pulso - Acesso venoso calibroso (2 acessos se choque) - Considerar cricotireoidostomia se edema grave de glote impossibilita IOT - **Reação bifásica** pode ocorrer em 5-20% dos casos (geralmente em 8h, até 72h) - Observação mínima: 4h para casos leves; 6-8h para casos graves, múltiplas doses de adrenalina, hipotensão inicial, ou paciente em uso de betabloqueadores   - **ADRENALINA (Epinefrina)** - **Prescrição prática:** - `Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em região do vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE` - `Repetir a mesma dose a cada 5-15 minutos se necessário (máximo 3 doses IM)` - `Em crianças: 0,01 mg/kg IM (máximo 0,3 mg em < 12 anos; 0,5 mg em > 12 anos)` - **Adrenalina EV em BIC (casos refratários):** - `Adrenalina 1mg/mL – diluir 1 ampola (1 mL) em 99 mL de SF0,9% (concentração final: 10 mcg/mL)` - `Iniciar 5-10 mL/h (0,8-1,7 mcg/min) EV em bomba de infusão` - `Titular conforme resposta clínica e PA - não há dose máxima` - `Alternativa: Adrenalina 6 mg + SF0,9% 94 mL (concentração 60 mcg/mL) - iniciar 0,1 mcg/kg/min` - **Indicações:** - Tratamento ESSENCIAL e de PRIMEIRA LINHA da anafilaxia - Deve ser administrada IMEDIATAMENTE na suspeita diagnóstica - Ação alfa-adrenérgica: vasoconstrição periférica, reversão do angioedema - Ação beta-adrenérgica: broncodilatação, estabilização de mastócitos - **Apresentações:** - Ampola 1 mg/mL (1:1000) – 1 mL - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV (apenas em BIC para casos refratários) - **Cuidados:** - Via IM é SEMPRE a primeira escolha (menor risco de arritmias que via EV em bolus) - Local preferencial: **vasto lateral da coxa** (absorção mais rápida e previsível que deltoide) - Via subcutânea é INFERIOR à via IM (absorção errática) - Adrenalina EV em bolus está CONTRAINDICADA (risco de arritmias graves, hipertensão, IAM) - Se adrenalina EV necessária, usar APENAS em BIC com monitorização contínua - Pacientes em uso de betabloqueadores podem ter resposta inadequada (considerar glucagon) - Não existe dose máxima - titular pela resposta clínica - Segunda dose necessária em 12-36% dos casos - Preditores de múltiplas doses: rubor, diaforese, dispneia, história prévia de anafilaxia   - **HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA** - **Prescrição prática:** - `Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (se hipotensão)` - `Ringer Lactato 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (alternativa)` - `Repetir bolus conforme necessário - volumes de 4-8 L podem ser necessários` - **Indicações:** - Hipotensão arterial ou sinais de choque - Extravasamento capilar maciço leva a hipovolemia relativa importante - **Apresentações:** - Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 500 mL ou 1000 mL - Ringer Lactato: bolsas de 500 mL ou 1000 mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Volumes MUITO MAIORES que choque hemorrágico podem ser necessários - Monitorizar sinais de sobrecarga volêmica (principalmente em idosos/cardiopatas) - Se refratariedade: considerar outros vasopressores (noradrenalina, vasopressina) em UTI - Pressão arterial invasiva se necessidade de drogas vasoativas   - **BRONCODILATADOR (β2-agonista de curta ação)** - **Prescrição prática:** - `Salbutamol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora` - `Fenoterol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora (alternativa)` - `Salbutamol 5mg/mL (solução para nebulização) – diluir 10-20 gotas em 4 mL de SF0,9%, nebulizar por 10 min` - **Alternativas:** - `Fenoterol 5mg/mL – diluir 10-20 gotas em 3 mL de SF0,9%, nebulizar` - **Indicações:** - Broncoespasmo associado (sibilos, dispneia, tiragem) - Não substitui adrenalina - é tratamento ADJUVANTE - **Apresentações:** - Salbutamol: aerossol 100 mcg/dose (spray), solução 5 mg/mL - Fenoterol: aerossol 100 mcg/dose, solução 5 mg/mL - **Via(s):** 💧 Inalatória - **Cuidados:** - Usar espaçador/aerocâmara para melhor depósito pulmonar - Avaliar resposta clínica e ausculta pulmonar - Repetir a cada 20 min na primeira hora se broncoespasmo persistente - Após primeira hora, espaçar para 4/4h ou 6/6h conforme necessidade   - **ANTI-HISTAMÍNICO (antagonista H1)** - **Prescrição prática:** - `Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos` - `Difenidramina 50 mg – diluir em 100 mL de SF0,9%, EV em 15-30 min (alternativa)` - **Alternativas:** - `Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1 mL) + 9 mL de SF0,9%, EV lento` - **Indicações:** - Medicação ADJUVANTE (segunda linha) - NÃO substitui adrenalina - Controle de sintomas cutâneos (urticária, prurido, angioedema) - Ação limitada sobre broncoespasmo e hipotensão - **Apresentações:** - Prometazina: ampola 25 mg/mL (2 mL) - Difenidramina: ampola ou cápsula 50 mg - Dexclorfeniramina: ampola 5 mg/mL (1 mL) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Administrar APÓS adrenalina (nunca antes ou no lugar de) - Infusão EV lenta (risco de hipotensão adicional se rápida) - Efeito sedativo importante (orientar paciente) - Evitar difenidramina em idosos (risco de delirium) - Dose máxima difenidramina: 400 mg/dia   - **CORTICOSTEROIDE** - **Prescrição prática:** - `Hidrocortisona 100 mg – 02 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 minutos` - `Metilprednisolona 500 mg – 01 ampola + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min (alternativa)` - **Alternativas:** - `Dexametasona 10 mg – 01 ampola (2,5 mL) + ABD, EV` - **Indicações:** - Medicação ADJUVANTE - benefício QUESTIONÁVEL no tratamento agudo - Pode ajudar a prevenir reação bifásica (evidência limitada) - Principal indicação: broncoespasmo associado, história de asma - **Apresentações:** - Hidrocortisona: frasco-ampola 100 mg ou 500 mg - Metilprednisolona: frasco-ampola 125 mg ou 500 mg - Dexametasona: ampola 4 mg/mL (2,5 mL) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Início de ação lento (4-6 horas) - não tem efeito imediato - NÃO tem papel na parada cardíaca por anafilaxia - Sempre administrar APÓS adrenalina - Doses pediátricas: Hidrocortisona 5-10 mg/kg (máx 300 mg); Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx 125 mg)   - **GLUCAGON** (casos especiais) - **Prescrição prática:** - `Glucagon 1 mg – diluir em 10 mL de água destilada, aplicar 1-5 mg EV lento em 5 minutos` - `Pode repetir a cada 5 minutos se necessário` - `Se hipotensão persistente: infusão contínua 5-15 mcg/min EV em BIC` - **Indicações:** - Pacientes em uso de BETABLOQUEADORES com anafilaxia refratária à adrenalina - Age via adenilciclase (efeito inotrópico e cronotrópico independente de receptores beta) - **Apresentações:** - Frasco-ampola 1 mg (pó) + diluente - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC - **Cuidados:** - Uso muito específico e raro - Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hiperglicemia - Reconstituir imediatamente antes do uso   #### 🏠 **PARA CASA** - **CORTICOSTEROIDE** - **Prescrição:** `Prednisolona 20 mg – Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3-5 dias` - **Indicações:** Prevenir reação bifásica e controlar sintomas residuais - **Apresentações:** Comprimidos de 5 mg, 20 mg ou 40 mg - **Posologia:** 40-60 mg/dia em dose única matinal por 3-5 dias (não necessita desmame) - **Cuidados:** - Tomar após café da manhã para reduzir desconforto gástrico - Curso curto não requer desmame - Pode causar insônia se tomado à noite - **Alternativa(s):** - `Prednisona 20 mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 3-5 dias`   - **ANTI-HISTAMÍNICO** - **Prescrição:** `Prometazina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3-5 dias` - **Indicações:** Controle de prurido residual, urticária e prevenção de sintomas cutâneos - **Apresentações:** Comprimidos de 25 mg - **Posologia:** 25 mg à noite por 3-5 dias - **Cuidados:** - Causa sonolência (não dirigir/operar máquinas) - Evitar álcool - Tomar à noite para aproveitar efeito sedativo - **Alternativa(s):** - `Hidroxizina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias` - `Dexclorfeniramina 2 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias`   - **BRONCODILATADOR** (se broncoespasmo) - **Prescrição:** `Salbutamol Spray 100 mcg/dose – Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h ou se falta de ar, por até 5 dias` - **Indicações:** Sintomas respiratórios residuais ou história de asma - **Apresentações:** Aerossol dosimetrado 100 mcg/dose (spray com 200 doses) - **Posologia:** 2 puffs de 4/4h a 6/6h ou SOS se dispneia - **Cuidados:** - Agitar o frasco antes de usar - Usar espaçador se disponível - Aguardar 1 minuto entre os jatos - Enxaguar a boca após uso - Se necessidade frequente: retornar ao PS   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:** nova dificuldade para respirar, inchaço de rosto/língua/garganta, chiado no peito, tontura intensa, desmaio, urticária extensa recorrente - **Reação bifásica:** sintomas podem RETORNAR em até 8-72h (mais comum em 8h) - manter vigilância - **Evitar RIGOROSAMENTE o alérgeno identificado:** anotar o gatilho e informar todos os profissionais de saúde - **Leitura de rótulos:** verificar composição de alimentos e medicamentos - **Alergias cruzadas:** consultar alergista para investigação de sensibilização a alérgenos relacionados - **Receita para Adrenalina Autoinjetora (EpiPen®):** solicitar ao médico assistente ou alergista para portar sempre consigo - **Cartão de identificação:** portar cartão de alérgico com informação sobre alérgenos conhecidos - **Atividades:** repouso relativo nas primeiras 24-48h; evitar exercícios intensos por 3-5 dias - **Medicamentos a evitar:** AINEs e AAS podem agravar (se alergia a estes for conhecida ou suspeitada) - **Acompanhamento:** consultar alergista/imunologista em 7-14 dias para investigação detalhada e testes cutâneos - **Dessensibilização:** pode ser indicada em casos selecionados (discutir com especialista) - **Educação:** treinar uso de adrenalina autoinjetora com profissional habilitado - **Instruir familiares:** sobre reconhecimento de sintomas e uso de dispositivo autoaplicável   #### 🔎 **CID-10:** - **T78.0**: Choque anafilático devido a reação adversa a alimento - **T78.2**: Choque anafilático não especificado - **T80.5**: Choque anafilático devido a soro - **T88.6**: Choque anafilático devido a efeito adverso de droga ou medicamento correto, administrado adequadamente - **T63.4**: Efeito tóxico de veneno de outros artrópodes (abelha, vespa, formiga)