Risco de Autoextermínio / Suicídio RISCO DE AUTOEXTERMÍNIO / SUICÍDIO Guia prático de avaliação, manejo e prescrição para pacientes com risco suicida no pronto-socorro, incluindo ideação suicida, tentativa de autoextermínio e comportamento autolesivo, com protocolos de segurança e critérios de hospitalização psiquiátrica. Paciente típico: Paciente adulto jovem, sexo feminino, com história de tentativa de autoextermínio por ingestão medicamentosa ou autolesão, trazido por familiares ou SAMU, com ou sem rebaixamento de consciência, referindo ideação suicida ativa com planejamento prévio.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos, trazido ao PS por familiares/SAMU após tentativa de autoextermínio por ingestão de ❓ comprimidos de [medicamento] há ❓ horas. Refere ideação suicida há ❓ dias/semanas, com planejamento prévio. Fatores desencadeantes: perda recente, conflitos familiares, desemprego, término de relacionamento. Sintomas associados: humor deprimido, anedonia, desesperança, insônia, anorexia, isolamento social. Nega tentativas prévias (ou relata ❓ tentativas anteriores). História psiquiátrica: diagnóstico prévio de depressão/transtorno bipolar/esquizofrenia (ou nega antecedentes psiquiátricos). Uso irregular de medicações psiquiátricas. História de uso de substâncias: etilismo/uso de drogas ilícitas. Sem alergias conhecidas. # Exame físico Estado geral: alerta e orientado (ou sonolento/torporoso se intoxicação) Glasgow: 15 (ou rebaixado se intoxicação grave) Exame psiquiátrico: - Aparência: descuidada, higiene precária, contato visual pobre - Comportamento: ansioso, agitado ou apático, colaborativo ou hostil - Humor: deprimido, disfórico ou irritável - Afeto: restrito, embotado ou lábil - Pensamento: lentificado, ideação suicida ativa com planejamento (ou passiva) - Insight: ausente ou parcial - Crítica: comprometida - Risco atual: alto (ideação + planejamento + meios) ou moderado Exame físico por sistemas: conforme método utilizado (vide sinais de intoxicação, automutilação, etc.) # HD - Risco de autoextermínio / Tentativa de suicídio - [Etiologia]: Transtorno depressivo maior / Transtorno bipolar / Esquizofrenia / Transtorno de personalidade borderline / Abuso de substâncias - [Se intoxicação]: Intoxicação exógena por [substância] # Conduta - Avaliação de risco suicida imediato (alto/médio/baixo) - Garantir segurança do paciente (vigilância contínua, remoção de objetos potencialmente lesivos) - Estabilização clínica (suporte vital, tratamento de intoxicação se aplicável) - Exames complementares: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia, ECG - Se intoxicação medicamentosa: dosagem sérica se disponível, carvão ativado se < 2h - Avaliação psiquiátrica emergencial OBRIGATÓRIA - Hospitalização psiquiátrica se: risco iminente, tentativa grave, ausência de suporte familiar - Se alta: garantir rede de apoio, agendar consulta psiquiátrica em < 7 dias, contrato de segurança - Afastamento: ❓ dias (conforme avaliação psiquiátrica) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se paciente agitado/ansioso: 01. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento (2-3 min) OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide # Se intoxicação medicamentosa (< 2 horas da ingestão): 02. Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única (contraindicado se rebaixamento de consciência sem via aérea protegida) # Se náuseas/vômitos: 03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento # Hidratação venosa (se indicado): 04. Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓ horas # Observação e monitorização contínua obrigatória Para casa: ⚠️ ALTA SOMENTE APÓS AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA E SE RISCO BAIXO 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Sertralina 50mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Iniciar se depressão e sem contraindicação, conforme avaliação psiquiátrica) 03. Fluoxetina 20mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Alternativa à sertralina) Para casa (receituário especial): ⚠️ PRESCRIÇÃO CONTROLADA - OBRIGATÓRIA RECEITA ESPECIAL 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 30 dias. (Se ansiedade grave associada)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS PRIORIDADE ABSOLUTA: Garantir segurança do paciente Vigilância contínua 1:1 (profissional exclusivo para observação) Remover objetos potencialmente lesivos (cintos, cadarços, objetos cortantes) Paciente em ambiente seguro, porta aberta, próximo ao posto de enfermagem Evitar contenção mecânica sempre que possível (apenas se risco iminente) Avaliação ABC e estabilização clínica Via aérea pérvia e proteção se rebaixamento de consciência (Glasgow < 8) Suporte ventilatório se necessário Acesso venoso calibroso Monitorização contínua: PA, FC, SatO2, ECG Avaliação de risco suicida imediato (classificação) RISCO ALTO (internação obrigatória): Ideação suicida ativa COM planejamento detalhado e meios disponíveis Tentativa recente com método letal (enforcamento, arma de fogo, precipitação) Tentativa com alta letalidade mesmo que método de baixa letalidade Sintomas psicóticos com comando alucinatório Agitação psicomotora grave Ausência total de insight ou crítica Isolamento social, sem rede de apoio Recusa de ajuda ou tratamento RISCO MÉDIO (avaliar internação vs alta protegida): Ideação suicida ativa SEM planejamento específico Tentativa de baixa letalidade (ingestão de poucos comprimidos) Ambivalência sobre morrer Aceitação de ajuda e tratamento Rede de apoio presente mas frágil História de tentativas prévias RISCO BAIXO (considerar alta com seguimento rigoroso): Ideação passiva sem planejamento Arrependimento genuíno após tentativa Boa rede de apoio familiar Insight preservado Aceitação de tratamento ambulatorial Disponibilidade de seguimento psiquiátrico rápido (< 7 dias) Fatores de risco para suicídio (mnemônico IS PATH WARM) I : Ideation (ideação suicida) S : Substance abuse (abuso de substâncias) P : Purposelessness (falta de propósito) A : Anxiety (ansiedade) T : Trapped (sentimento de estar preso) H : Hopelessness (desesperança) W : Withdrawal (isolamento social) A : Anger (raiva) R : Recklessness (impulsividade) M : Mood changes (mudanças de humor) Exames complementares obrigatórios Glicemia capilar imediata Hemograma completo Função renal (ureia, creatinina) Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Eletrocardiograma Se intoxicação: dosagem sérica da substância (se disponível) Se alteração de consciência: TC de crânio (descartar causas orgânicas) Se suspeita de uso de drogas: triagem toxicológica   BENZODIAZEPÍNICO (ansiedade, agitação, insônia) Prescrição prática: Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-3 minutos Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide (se agitação grave) Alternativas: Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo) Lorazepam 2mg – 01 ampola, IM (se disponível) Indicações: Controle de ansiedade aguda Sedação leve a moderada Insônia no pronto-socorro Apresentações: Diazepam 10mg/2mL ampola IM/EV Diazepam 5mg e 10mg comprimidos VO Midazolam 15mg/3mL ampola IM/EV Clonazepam 0,5mg, 2mg comprimidos VO Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima diazepam: 40mg/dia (EV/IM), 60mg/dia (VO) Evitar em idosos (risco de quedas e delirium) Evitar em rebaixamento de consciência sem via aérea protegida Risco de depressão respiratória em altas doses Evitar uso crônico (dependência, tolerância) Contraindicado em miastenia gravis, glaucoma agudo Categoria D na gestação (evitar no 1º trimestre)   ANTIPSICÓTICO (se agitação grave, psicose, heteroagressividade) Prescrição prática: Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL = 5mg), IM em deltoide Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF 0,9%, EV lento em 3-5 min Olanzapina 10mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo) Alternativas: Risperidona 2mg – 01 comprimido, VO Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO Ziprasidona 20mg – 01 ampola, IM (se disponível) Indicações: Agitação psicomotora grave Sintomas psicóticos (delírios, alucinações) Heteroagressividade Mania aguda Apresentações: Haloperidol 5mg/mL ampola 1mL IM/EV Haloperidol 1mg, 5mg comprimidos VO Olanzapina 5mg, 10mg comprimidos VO Risperidona 1mg, 2mg, 3mg comprimidos VO Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg comprimidos VO Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Haloperidol: risco de prolongamento QT (evitar se QTc > 500ms) Dose máxima haloperidol: 30mg/dia Sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo) Síndrome neuroléptica maligna (rara, mas grave) Evitar em idosos com demência (risco de AVC) Hipotensão postural (principalmente risperidona) Categoria C na gestação   TRATAMENTO DE INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA Carvão ativado (descontaminação gastrointestinal): Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única Indicação: Ingestão de medicamentos/tóxicos < 2 horas Contraindicações: Rebaixamento de consciência sem via aérea protegida Obstrução/perfuração gastrointestinal Ingestão de cáusticos, álcool, metais pesados Dose: 50g dose única (ou 1g/kg em crianças) Antídotos específicos (se disponíveis): Paracetamol: N-acetilcisteína Benzodiazepínicos: Flumazenil (uso criterioso, risco de convulsões) Opioides: Naloxona Antidepressivos tricíclicos: Bicarbonato de sódio (se QRS alargado) Medidas gerais: Hidratação venosa vigorosa Monitorização cardíaca contínua Correção de distúrbios hidroeletrolíticos Considerar hemodiálise em casos graves (lítio, metanol, etilenoglicol)   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos por intoxicação) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 06mL SF 0,9%, EV lento Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento Indicações: Náuseas e vômitos por intoxicação medicamentosa Facilitar administração de carvão ativado Apresentações: Bromoprida 10mg/2mL ampola EV/IM Ondansetrona 4mg/2mL, 8mg/4mL ampola EV/IM Metoclopramida 10mg/2mL ampola EV/IM Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida em jovens (risco de reações extrapiramidais) Ondansetrona preferível se disponível (menos efeitos adversos) Dose máxima bromoprida: 30mg/dia Sinais extrapiramidais raros mas possíveis   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas Soro fisiológico 0,9% 1000mL – EV, correr em 4-6 horas Indicações: Desidratação por vômitos Facilitar eliminação renal de medicamentos Manutenção de via venosa Cuidados: Avaliar função renal e cardíaca antes de volume elevado Monitorizar débito urinário Cuidado em idosos e cardiopatas   🏠 PARA CASA ⚠️ CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS PARA ALTA: Avaliação psiquiátrica realizada e documentada Risco suicida atual classificado como BAIXO Paciente com insight e crítica preservados Rede de apoio familiar presente e confiável Familiar/responsável orientado sobre vigilância Consulta psiquiátrica agendada (idealmente < 7 dias, máximo 15 dias) Contrato de não-autolesão estabelecido Remoção de meios letais do ambiente domiciliar Família orientada sobre sinais de alerta ⚠️ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DE ALTA: Ideação suicida ativa persistente Ausência de insight ou crítica Sintomas psicóticos ativos Agitação psicomotora não controlada Tentativa de alta letalidade Ausência de rede de apoio Impossibilidade de seguimento ambulatorial Uso de substâncias não controlado   BENZODIAZEPÍNICO (ansiedade, insônia) Prescrição: Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7-10 dias Indicações: Ansiedade aguda, insônia inicial Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg Posologia: 5-10mg à noite, por curto período (máximo 30 dias) Cuidados: Evitar uso prolongado (risco de dependência) Orientar sobre risco de sonolência diurna Não dirigir ou operar máquinas pesadas Evitar álcool concomitante Desmame gradual após uso prolongado Alternativa(s): Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir   ANTIDEPRESSIVO (tratamento da depressão) Prescrição: Sertralina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, uso contínuo Indicações: Depressão maior, transtornos de ansiedade Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: Dose inicial: 50mg/dia pela manhã Após 7-14 dias: aumentar para 100mg/dia se necessário Dose máxima: 200mg/dia Cuidados: Efeito terapêutico inicia após 2-4 semanas ALERTA: Risco paradoxal de piora da ideação suicida nas primeiras semanas (principalmente < 25 anos) Monitorização rigorosa nas primeiras 4 semanas Náuseas, cefaleia, insônia inicial são comuns Disfunção sexual (30-40% dos casos) Não interromper abruptamente (síndrome de descontinuação) Categoria C na gestação Alternativa(s): Fluoxetina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã Escitalopram 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã   ESTABILIZADOR DE HUMOR (se transtorno bipolar) Prescrição: Ácido valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo Indicações: Transtorno bipolar, prevenção de episódios maníacos Apresentações: Comprimidos 250mg, 500mg Posologia: 500-1000mg/dia dividido em 2 tomadas Cuidados: Monitorização de função hepática Pode causar ganho de peso Teratogênico (categoria D na gestação) Monitorizar níveis séricos se disponível Alternativa(s): Carbonato de lítio 300mg – Tomar 02 comprimidos, VO, à noite Lamotrigina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite (titular dose)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente e familiares ⚠️ SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE: Piora da ideação suicida ou surgimento de planejamento Comportamento de despedida ou doação de pertences Busca ou aquisição de meios letais Isolamento social súbito ou recusa de comunicação Mudança súbita de humor (principalmente melhora aparente) Agitação psicomotora intensa Insônia persistente ou pesadelos recorrentes Uso de álcool ou drogas Recusa de medicação ou tratamento Vigilância domiciliar: Familiar/cuidador deve permanecer com o paciente 24h por pelo menos 72 horas Remover todos os meios letais do domicílio (medicamentos, armas, cordas, objetos cortantes) Trancar medicamentos em local seguro, administração supervisionada Evitar que o paciente fique sozinho em casa Limitar acesso a internet/redes sociais se conteúdo suicida Rede de apoio de emergência: CVV (Centro de Valorização da Vida): 188 (ligação gratuita, 24h) CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) de referência Pronto-socorro psiquiátrico mais próximo Telefone do médico assistente ou serviço de emergência Adesão ao tratamento: Importância de usar medicações conforme prescrito Não interromper medicações por conta própria Comparecer a TODAS as consultas de seguimento Psicoterapia é fundamental (orientar início rápido) Estilo de vida: Evitar uso de álcool e drogas (potencializam risco suicida) Manter rotina de sono regular Atividade física leve (caminhadas) Evitar isolamento social Retorno gradual às atividades Seguimento: Consulta psiquiátrica em ≤ 7 dias (OBRIGATÓRIO) Retornar ao PS imediatamente se sinais de alerta Acompanhamento psicológico semanal inicialmente Reavaliação de risco a cada consulta   🔎 CID-10: R45.8 : Outros sintomas e sinais relativos ao estado emocional (ideação suicida) X60-X84 : Lesões autoprovocadas intencionalmente (especificar método) F32 : Episódio depressivo F31 : Transtorno afetivo bipolar F20 : Esquizofrenia F60.3 : Transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline) Z91.5 : História pessoal de autolesão