Sangramento Uterino Anormal Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico. Paciente típica: Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. Nega dor pélvica intensa. Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar. Último ciclo menstrual há ❓ dias. DUM: ❓ Menarca: ❓ anos Ciclos: regulares/irregulares Nega gestação em curso (beta-hCG negativo). Nega uso de anticoagulantes ou DIU. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica. Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes. Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo. # HD - Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico) - Anemia secundária (se presente) # Conduta - Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão) - Tratamento hormonal para controle do sangramento - Antifibrinolítico - Anti-inflamatório não hormonal - Suplementação de ferro se anemia - Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal - Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica - Afastamento: ❓ dias (se necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: SANGRAMENTO ATIVO INTENSO: 01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h 02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h 03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas # SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: 04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg) 05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente # SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA: 06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento Para casa: 01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias; A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias; E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses. 02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias) Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h 03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições 04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço Tomar de preferência com suco de laranja ou limão Para casa (receituário especial): Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação hemodinâmica: Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias) Afastar gravidez: Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil) Classificação: Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade) Critérios de gravidade: FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo Exames iniciais: Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina Imagem: USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas Sinais de alarme: Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade Hidratação venosa: Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide Hemotransfusão: Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica   AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO Prescrição prática: Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 minutos, de 8/8h Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h Alternativas: Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias Indicações: Controle de sangramento uterino agudo ou crônico Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios Reduz perda sanguínea em até 50% Apresentações: Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) Comprimidos 250mg e 500mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD) Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose) Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia Pode causar náuseas e tonturas Idade mínima: seguro em adolescentes Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação   CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO Prescrição prática: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias Alternativas: Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema Indicações: Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo Controle do ciclo menstrual Prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco) Idade mínima: pós-menarca Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado   PROGESTÁGENO Prescrição prática: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas Alternativas: Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame) Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção) Indicações: Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios Sangramento refratário a outras medidas Apresentações: Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg Noretisterona: comprimidos 5mg Desogestrel: comprimidos 0,075mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo) Idade mínima: pós-menarca   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Prescrição prática: Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Alternativas: Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias Indicações: Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas) Alívio de dismenorreia associada Reduz sangramento em 20-50% Apresentações: Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg Diclofenaco: comprimidos 50mg Naproxeno: comprimidos 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação) Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais) Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas) Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose Usar com cautela em epilepsia   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica Alternativas: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa Indicações: Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL Escopolamina: ampolas 20mg/mL Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas Infundir lentamente para evitar hipotensão Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos   PROTEÇÃO GÁSTRICA Prescrição prática: Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia) Alternativas: Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios Pacientes com história de úlcera ou dispepsia Apresentações: Omeprazol: frasco-ampola 40mg Pantoprazol: frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus) Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio Idade mínima: > 1 ano   REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO Prescrição prática: Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL) Alternativas: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV Indicações: Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) Anemia grave sintomática Sangramento volumoso ativo Apresentações: Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade Monitorar débito urinário, PVC se disponível Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo   🏠 PARA CASA CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO Prescrição: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses Indicações: Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos Posologia: Esquema de desmame progressivo até uso contínuo Cuidados: Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia) Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário) Alternativa(s): Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)   AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO Prescrição: Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h Indicações: Redução do sangramento menstrual intenso Apresentações: Comprimidos 250mg e 500mg Posologia: 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação Cuidados: Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo Não usar por mais de 5 dias consecutivos Pode causar náuseas leves e tonturas Contraindicado em história de trombose Seguro para uso em adolescentes Tomar com alimentos se náuseas Alternativa(s): Não há alternativa oral eficaz equivalente   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Indicações: Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação) Cuidados: Tomar SEMPRE com alimentos ou leite Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs Suspender se dor abdominal ou fezes escuras Pode mascarar febre Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas Alternativa(s): Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia) Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias   SUPLEMENTO DE FERRO Prescrição: Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão Indicações: Tratamento e prevenção de anemia ferropriva Apresentações: Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso) Posologia: 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave) Cuidados: Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal) Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção) Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia Controlar hemograma após 1-2 meses Alternativa(s): Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS) Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)   PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado) Prescrição: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo) Indicações: Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Comprimidos 10mg Posologia: 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo) Cuidados: Usado para induzir menstruação de privação regular Não tem efeito contraceptivo Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos Não usar em gestação Manter até investigação etiológica completa Alternativa(s): Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês   PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20mg/dia pela manhã em jejum Cuidados: Tomar 30 min antes do café da manhã Engolir inteiro (não mastigar) Uso por tempo limitado (apenas durante AINE) Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h) Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm) Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema Dor abdominal intensa ou febre Falta de ar, palpitações Tempo esperado de melhora: O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias Restrições de atividade: Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento Recomendações alimentares: Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia) Evitar álcool durante tratamento Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão) Modificações no estilo de vida: Controlar estresse (pode piorar sangramento) Manter peso saudável (obesidade piora SUA) Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica Seguimento ambulatorial obrigatório: Retorno em 7-14 dias para reavaliação Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica) Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN) Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial Sinais de que o tratamento está funcionando: Redução gradual do volume de sangramento Menor necessidade de absorventes Melhora da fadiga e tonturas Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês Anticoncepção: Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)   🔎 CID-10: N92.0 : Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular N92.1 : Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular N92.4 : Sangramento excessivo no período pré-menopáusico N93.8 : Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados N93.9 : Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado