Sepse de Foco Cutâneo

Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras.

Paciente típico: Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) 
há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema 
e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, 
prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário 
nas últimas ❓ horas.

# Sintomas associados:
- Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
- Calafrios
- Taquipneia
- Prostração intensa
- Confusão mental ou alteração do nível de consciência
- Oligúria ou anúria
- Náuseas e vômitos
- Hipotensão arterial
- Expansão da área de eritema e edema

# Fatores de risco presentes:
- Insuficiência venosa crônica
- Linfedema
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Tinea pedis (frieira)
- Trauma local prévio / picada de inseto
- Úlceras cutâneas

# Negativas relevantes:
- Nega trauma recente significativo
- Nega mordidas de animais
- Nega exposição a água contaminada
- Nega uso de drogas injetáveis
- Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso
Sinais vitais:
- PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65)
- FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm)
- FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm)
- Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C)
- SatO2: ❓% em ar ambiente
- Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência)

Pele: 
- Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, 
  calor local, dor à palpação
- Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta
- Linfangite ascendente (estrias vermelhas)
- Linfadenopatia regional
- Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque)
- Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos)

Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão

Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave)

Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido

Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico)

Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa

# HD
- Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada)
- Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação)

# Conduta
- ABC - estabilização imediata
- Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94%
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central)
- Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, 
  gasometria arterial, hemoculturas (2 pares)
- Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 
  3 horas (bolus de 500 mL)
- Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA
- Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg)
- Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL)
- Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário
- Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante
- Internação em UTI
- Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro

# MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS
01. Dieta oral ZERO
02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94%
03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores
04. Sondagem vesical de demora

# RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
    (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando 
    fluidotolerância)

# ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA)
07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora
08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora
    OU
    Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
    (se baixo risco de MRSA)

# SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica)
09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL)
    Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg

# SINTOMÁTICOS
10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, 
    EV lento, de 6/6h, se dor ou febre
11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, 
    EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h

# CUIDADOS GERAIS
13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL
14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h)
15. Elevação do membro afetado
16. Sinais vitais de 1/1h
17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível
    de consciência

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora!
  • Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência)
  • Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso
  • PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle):
    1. Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato
    2. Iniciar antibiótico de amplo espectro
    3. Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2
    4. Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg)
  • Sinais de alerta (Red Flags):
    • Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65)
    • Taquipneia ≥ 22 irpm
    • Alteração do nível de consciência
    • Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h)
    • Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL)
    • SatO2 < 90% em ar ambiente
    • Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg
  • Exames essenciais:
    • Hemograma, PCR, procalcitonina
    • Lactato arterial (marcador prognóstico)
    • Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos
    • Gasometria arterial
    • Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento)
    • Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta)
    • Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC)
  • Classificação de Eron para celulite/erisipela:
    • Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório
    • Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h
    • Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar
    • Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI
  • Suspeitar fasceíte necrotizante se:
    • Dor desproporcional ao exame
    • Necrose de pele, bolhas hemorrágicas
    • Crepitação subcutânea
    • Evolução rápida e fulminante
    • → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento

• CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA)
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar
    • Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar
    • Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas
  • Indicações:
    • Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg)
    • Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria)
  • Apresentações:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL
    • Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular
    • Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão)
    • Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor
    • Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos

• ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL
  • Prescrição prática (sepse de foco cutâneo):
    • OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA):
      • Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
      • + Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h
    • OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA):
      • Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
      • OU Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h
    • OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos):
      • Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
      • + Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h
  • Alternativas:
    • Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h (se alergia)
    • Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h (MRSA confirmado)
  • Indicações:
    • TODAS as sepses de foco cutâneo
    • Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento
    • Não aguardar resultados de cultura
  • Apresentações:
    • Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola)
    • Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola)
    • Oxacilina 500mg (frasco-ampola)
    • Cefazolina 1g (frasco-ampola)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Fatores de risco para MRSA: hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente
    • Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes
    • Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica
    • Ajustar após resultado de culturas e antibiograma
    • Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL)
    • Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite
    • Desescalonar quando possível após identificação do agente

• VASOPRESSOR (NORADRENALINA)
  • Prescrição prática:
    • Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL)
    • Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua
    • Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg
  • Alternativas:
    • Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min (em associação)
    • Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min (segunda linha)
  • Indicações:
    • Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg)
    • Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L)
    • PAM < 65 mmHg persistente
  • Apresentações:
    • Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola)
    • Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola)
    • Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central)
  • Cuidados:
    • Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento)
    • Meta: PAM ≥ 65 mmHg
    • Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada
    • Monitorização contínua: PA invasiva se disponível
    • Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital
    • Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min
    • Desmame gradual conforme melhora da perfusão

• ANALGÉSICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h
    • Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada
  • Alternativas:
    • Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa
  • Indicações:
    • Controle da dor relacionada à infecção cutânea
    • Febre (dipirona)
  • Apresentações:
    • Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola)
    • Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola)
    • Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida
    • Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente
    • Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
    • Titular dose conforme intensidade da dor

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos associados à sepse
    • Íleo paralítico
  • Apresentações:
    • Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola)
    • Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Evitar metoclopramida em doença de Parkinson
    • Ondansetrona: risco de prolongamento QT

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h
    • Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h
  • Indicações:
    • Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico
  • Apresentações:
    • Omeprazol 40mg (frasco-ampola)
    • Pantoprazol 40mg (frasco-ampola)
  • Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Evitar uso prolongado desnecessário

🏠 PARA CASA

ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica.

Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS:

• ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias)
  • Prescrição: Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias
  • Indicações: Continuação do tratamento após estabilização
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg
  • Posologia: 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias
  • Cuidados:
    • Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas
    • Evitar em alergia a cefalosporinas
    • Ajustar dose se insuficiência renal
  • Alternativa(s):
    • Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
    • Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)

• ANTI-INFLAMATÓRIO
  • Prescrição: Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias
  • Indicações: Controle da dor e inflamação local
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg
  • Posologia: 500mg de 12/12h por 5-7 dias
  • Cuidados:
    • Tomar sempre após as refeições
    • Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    • Atenção em idosos e hipertensos
  • Alternativa(s):
    • Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias

• ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre
  • Apresentações: Comprimidos de 500mg
  • Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, se necessário
  • Cuidados:
    • Não ultrapassar 4g/dia
    • Evitar em neutropenia grave
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se:
    • Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico
    • Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço
    • Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose
    • Dor intensa ou desproporcional
    • Falta de ar, dificuldade para respirar
    • Confusão mental, sonolência excessiva
    • Pressão baixa, tontura, desmaios
    • Diminuição importante da urina
    • Febre com calafrios intensos
    • Vômitos persistentes
  • Tempo de recuperação esperado:
    • Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico
    • Resolução completa em 7-14 dias
    • Edema pode persistir por semanas
  • Restrições de atividades:
    • Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias
    • Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
    • Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação
    • Retorno gradual às atividades após resolução do eritema
    • Evitar exercícios intensos por 2 semanas
  • Cuidados locais:
    • Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros)
    • Compressas frias podem ajudar no desconforto
    • Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
    • Manter pele hidratada após resolução aguda
    • Evitar curativos oclusivos
  • Recomendações gerais:
    • COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO mesmo com melhora total
    • Tomar antibiótico nos horários corretos
    • Manter hidratação adequada (2-3L água/dia)
    • Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras
    • Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade
    • Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda)
    • Cuidado com unhas e pele dos pés
    • Evitar andar descalço
  • Seguimento:
    • Retorno em 48-72 horas para reavaliação
    • Retorno precoce se sinais de alerta
    • Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente
    • Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano

🔎 CID-10:

• A41.9: Septicemia não especificada
• L03.9: Celulite não especificada
• A46: Erisipela
• R57.2: Choque séptico
• L08.9: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada