# Sepse de Foco Cutâneo

Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras.

**Paciente típico:** Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) 
há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema 
e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, 
prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário 
nas últimas ❓ horas.

# Sintomas associados:
- Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
- Calafrios
- Taquipneia
- Prostração intensa
- Confusão mental ou alteração do nível de consciência
- Oligúria ou anúria
- Náuseas e vômitos
- Hipotensão arterial
- Expansão da área de eritema e edema

# Fatores de risco presentes:
- Insuficiência venosa crônica
- Linfedema
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Tinea pedis (frieira)
- Trauma local prévio / picada de inseto
- Úlceras cutâneas

# Negativas relevantes:
- Nega trauma recente significativo
- Nega mordidas de animais
- Nega exposição a água contaminada
- Nega uso de drogas injetáveis
- Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso
Sinais vitais:
- PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65)
- FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm)
- FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm)
- Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C)
- SatO2: ❓% em ar ambiente
- Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência)

Pele: 
- Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, 
  calor local, dor à palpação
- Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta
- Linfangite ascendente (estrias vermelhas)
- Linfadenopatia regional
- Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque)
- Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos)

Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão

Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave)

Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido

Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico)

Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa

# HD
- Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada)
- Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação)

# Conduta
- ABC - estabilização imediata
- Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94%
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central)
- Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, 
  gasometria arterial, hemoculturas (2 pares)
- Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 
  3 horas (bolus de 500 mL)
- Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA
- Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg)
- Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL)
- Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário
- Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante
- Internação em UTI
- Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro (sepse/choque séptico):

```
# MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS
01. Dieta oral ZERO
02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94%
03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores
04. Sondagem vesical de demora

# RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
    (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando 
    fluidotolerância)

# ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA)
07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora
08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora
    OU
    Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
    (se baixo risco de MRSA)

# SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica)
09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL)
    Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg

# SINTOMÁTICOS
10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, 
    EV lento, de 6/6h, se dor ou febre
11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, 
    EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h

# CUIDADOS GERAIS
13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL
14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h)
15. Elevação do membro afetado
16. Sinais vitais de 1/1h
17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível
    de consciência
```

##### Obs.: Paciente com sepse NÃO recebe alta. Necessita internação em UTI.

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora!**
  - Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência)
  - Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso
  - **PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle):**
    1. Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato
    2. Iniciar antibiótico de amplo espectro
    3. Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2
    4. Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg)
  - **Sinais de alerta (Red Flags):**
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65)
    - Taquipneia ≥ 22 irpm
    - Alteração do nível de consciência
    - Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h)
    - Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL)
    - SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg
  - **Exames essenciais:**
    - Hemograma, PCR, procalcitonina
    - Lactato arterial (marcador prognóstico)
    - Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos
    - Gasometria arterial
    - Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento)
    - Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta)
    - Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC)
  - **Classificação de Eron para celulite/erisipela:**
    - Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório
    - Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h
    - Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar
    - Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI
  - **Suspeitar fasceíte necrotizante se:**
    - Dor desproporcional ao exame
    - Necrose de pele, bolhas hemorrágicas
    - Crepitação subcutânea
    - Evolução rápida e fulminante
    - → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento

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- **CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar`
    - `Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar`
    - Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas
  - **Indicações:**
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg)
    - Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria)
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular
    - Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão)
    - Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor
    - Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos

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- **ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL**
  - **Prescrição prática (sepse de foco cutâneo):**
    - **OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA):**
      - `Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
      - `+ Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h`
    - **OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA):**
      - `Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h`
      - OU `Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h`
    - **OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos):**
      - `Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
      - `+ Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h` (se alergia)
    - `Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h` (MRSA confirmado)
  - **Indicações:**
    - TODAS as sepses de foco cutâneo
    - Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento
    - Não aguardar resultados de cultura
  - **Apresentações:**
    - Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola)
    - Oxacilina 500mg (frasco-ampola)
    - Cefazolina 1g (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Fatores de risco para MRSA:** hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente
    - Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes
    - Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica
    - Ajustar após resultado de culturas e antibiograma
    - Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL)
    - Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite
    - Desescalonar quando possível após identificação do agente

&nbsp;

- **VASOPRESSOR (NORADRENALINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL)`
    - `Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua`
    - `Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg`
  - **Alternativas:**
    - `Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min` (em associação)
    - `Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min` (segunda linha)
  - **Indicações:**
    - Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg)
    - Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L)
    - PAM < 65 mmHg persistente
  - **Apresentações:**
    - Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola)
    - Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola)
    - Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central)
  - **Cuidados:**
    - Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento)
    - Meta: PAM ≥ 65 mmHg
    - Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada
    - Monitorização contínua: PA invasiva se disponível
    - Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital
    - Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min
    - Desmame gradual conforme melhora da perfusão

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor relacionada à infecção cutânea
    - Febre (dipirona)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola)
    - Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola)
    - Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida
    - Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente
    - Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
    - Titular dose conforme intensidade da dor

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à sepse
    - Íleo paralítico
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola)
    - Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida em doença de Parkinson
    - Ondansetrona: risco de prolongamento QT

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h`
    - `Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol 40mg (frasco-ampola)
    - Pantoprazol 40mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado desnecessário

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#### 🏠 **PARA CASA**

**ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica.**

**Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS:**

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- **ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias)**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Continuação do tratamento após estabilização
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas
    - Evitar em alergia a cefalosporinas
    - Ajustar dose se insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias` (se alergia a betalactâmicos)

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação local
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após as refeições
    - Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Atenção em idosos e hipertensos
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias`

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- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor leve a moderada e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Não ultrapassar 4g/dia
    - Evitar em neutropenia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico
    - Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço
    - Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose
    - Dor intensa ou desproporcional
    - Falta de ar, dificuldade para respirar
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Pressão baixa, tontura, desmaios
    - Diminuição importante da urina
    - Febre com calafrios intensos
    - Vômitos persistentes
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico
    - Resolução completa em 7-14 dias
    - Edema pode persistir por semanas
  - **Restrições de atividades:**
    - Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias
    - Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
    - Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação
    - Retorno gradual às atividades após resolução do eritema
    - Evitar exercícios intensos por 2 semanas
  - **Cuidados locais:**
    - Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros)
    - Compressas frias podem ajudar no desconforto
    - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
    - Manter pele hidratada após resolução aguda
    - Evitar curativos oclusivos
  - **Recomendações gerais:**
    - **COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO** mesmo com melhora total
    - Tomar antibiótico nos horários corretos
    - Manter hidratação adequada (2-3L água/dia)
    - Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras
    - Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade
    - Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda)
    - Cuidado com unhas e pele dos pés
    - Evitar andar descalço
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 48-72 horas para reavaliação
    - Retorno precoce se sinais de alerta
    - Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente
    - Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano

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#### 🔎 **CID-10:**
- **A41.9**: Septicemia não especificada
- **L03.9**: Celulite não especificada
- **A46**: Erisipela
- **R57.2**: Choque séptico
- **L08.9**: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada