Sepse de Foco Cutâneo

Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras. 
 Paciente típico: Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema. 
   
 🩺 Guia rápido 
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 História clínica típica 
 # História Clínica
Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) 
há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema 
e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, 
prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário 
nas últimas ❓ horas.

# Sintomas associados:
- Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
- Calafrios
- Taquipneia
- Prostração intensa
- Confusão mental ou alteração do nível de consciência
- Oligúria ou anúria
- Náuseas e vômitos
- Hipotensão arterial
- Expansão da área de eritema e edema

# Fatores de risco presentes:
- Insuficiência venosa crônica
- Linfedema
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Tinea pedis (frieira)
- Trauma local prévio / picada de inseto
- Úlceras cutâneas

# Negativas relevantes:
- Nega trauma recente significativo
- Nega mordidas de animais
- Nega exposição a água contaminada
- Nega uso de drogas injetáveis
- Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso
Sinais vitais:
- PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65)
- FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm)
- FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm)
- Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C)
- SatO2: ❓% em ar ambiente
- Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência)

Pele: 
- Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, 
 calor local, dor à palpação
- Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta
- Linfangite ascendente (estrias vermelhas)
- Linfadenopatia regional
- Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque)
- Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos)

Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão

Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave)

Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido

Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico)

Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa

# HD
- Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada)
- Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação)

# Conduta
- ABC - estabilização imediata
- Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94%
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central)
- Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, 
 gasometria arterial, hemoculturas (2 pares)
- Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 
 3 horas (bolus de 500 mL)
- Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA
- Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg)
- Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL)
- Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário
- Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante
- Internação em UTI
- Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro
 
 
 
 Prescrição para paciente típico 
 No pronto-socorro (sepse/choque séptico): 
 # MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS
01. Dieta oral ZERO
02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94%
03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores
04. Sondagem vesical de demora

# RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
 (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando 
 fluidotolerância)

# ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA)
07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora
08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora
 OU
 Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
 (se baixo risco de MRSA)

# SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica)
09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL)
 Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg

# SINTOMÁTICOS
10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, 
 EV lento, de 6/6h, se dor ou febre
11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, 
 EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h

# CUIDADOS GERAIS
13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL
14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h)
15. Elevação do membro afetado
16. Sinais vitais de 1/1h
17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível
 de consciência
 
 Obs.: Paciente com sepse NÃO recebe alta. Necessita internação em UTI. 
 
   
 🏥 NO PRONTO-SOCORRO 
 
 ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS 
 
 SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora! 
 Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência) 
 Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso 
 PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle): 
 
 Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato 
 Iniciar antibiótico de amplo espectro 
 Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2 
 Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg) 
 
 
 Sinais de alerta (Red Flags): 
 
 Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65) 
 Taquipneia ≥ 22 irpm 
 Alteração do nível de consciência 
 Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h) 
 Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) 
 SatO2 < 90% em ar ambiente 
 Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg 
 
 
 Exames essenciais: 
 
 Hemograma, PCR, procalcitonina 
 Lactato arterial (marcador prognóstico) 
 Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos 
 Gasometria arterial 
 Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento) 
 Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta) 
 Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC) 
 
 
 Classificação de Eron para celulite/erisipela: 
 
 Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório 
 Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h 
 Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar 
 Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI 
 
 
 Suspeitar fasceíte necrotizante se: 
 
 Dor desproporcional ao exame 
 Necrose de pele, bolhas hemorrágicas 
 Crepitação subcutânea 
 Evolução rápida e fulminante 
 → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento 
 
 
 
 
 
   
 
 CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar 
 Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar 
 Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas 
 
 
 Indicações: 
 
 Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg) 
 Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria) 
 
 
 Apresentações: 
 
 Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL 
 Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular 
 Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão) 
 Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor 
 Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL 
 
 Prescrição prática (sepse de foco cutâneo): 
 
 OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA): 
 
 Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h 
 + Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h 
 
 
 OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA): 
 
 Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h 
 OU Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h 
 
 
 OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos): 
 
 Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h 
 + Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h 
 
 
 
 
 Alternativas: 
 
 Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h (se alergia) 
 Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h (MRSA confirmado) 
 
 
 Indicações: 
 
 TODAS as sepses de foco cutâneo 
 Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento 
 Não aguardar resultados de cultura 
 
 
 Apresentações: 
 
 Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola) 
 Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola) 
 Oxacilina 500mg (frasco-ampola) 
 Cefazolina 1g (frasco-ampola) 
 
 
 Via(s): 💉 EV 
 Cuidados: 
 
 Fatores de risco para MRSA: hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente 
 Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes 
 Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica 
 Ajustar após resultado de culturas e antibiograma 
 Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL) 
 Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite 
 Desescalonar quando possível após identificação do agente 
 
 
 
 
 
   
 
 VASOPRESSOR (NORADRENALINA) 
 
 Prescrição prática: 
 
 Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL) 
 Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua 
 Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg 
 
 
 Alternativas: 
 
 Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min (em associação) 
 Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min (segunda linha) 
 
 
 Indicações: 
 
 Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg) 
 Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L) 
 PAM < 65 mmHg persistente 
 
 
 Apresentações: 
 
 Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola) 
 Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola) 
 Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola) 
 
 
 Via(s): 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central) 
 Cuidados: 
 
 Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento) 
 Meta: PAM ≥ 65 mmHg 
 Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada 
 Monitorização contínua: PA invasiva se disponível 
 Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital 
 Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min 
 Desmame gradual conforme melhora da perfusão 
 
 
 
 
 
   
 
 ANALGÉSICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h 
 Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada 
 
 
 Alternativas: 
 
 Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa 
 
 
 Indicações: 
 
 Controle da dor relacionada à infecção cutânea 
 Febre (dipirona) 
 
 
 Apresentações: 
 
 Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola) 
 Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola) 
 Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida 
 Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente 
 Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível 
 Titular dose conforme intensidade da dor 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTIEMÉTICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas 
 Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h 
 
 
 Alternativas: 
 
 Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h 
 
 
 Indicações: 
 
 Náuseas e vômitos associados à sepse 
 Íleo paralítico 
 
 
 Apresentações: 
 
 Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola) 
 Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💉 IM 
 Cuidados: 
 
 Evitar metoclopramida em doença de Parkinson 
 Ondansetrona: risco de prolongamento QT 
 
 
 
 
 
   
 
 PROTETOR GÁSTRICO 
 
 Prescrição prática: 
 
 Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h 
 Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h 
 
 
 Indicações: 
 
 Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico 
 
 
 Apresentações: 
 
 Omeprazol 40mg (frasco-ampola) 
 Pantoprazol 40mg (frasco-ampola) 
 
 
 Via(s): 💉 EV | 💊 Oral 
 Cuidados: 
 
 Evitar uso prolongado desnecessário 
 
 
 
 
 
   
 🏠 PARA CASA 
 ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica. 
 Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS: 
   
 
 ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias) 
 
 Prescrição: Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias 
 Indicações: Continuação do tratamento após estabilização 
 Apresentações: Comprimidos de 500mg 
 Posologia: 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias 
 Cuidados: 
 
 Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas 
 Evitar em alergia a cefalosporinas 
 Ajustar dose se insuficiência renal 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias 
 Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos) 
 
 
 
 
 
   
 
 ANTI-INFLAMATÓRIO 
 
 Prescrição: Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias 
 Indicações: Controle da dor e inflamação local 
 Apresentações: Comprimidos de 500mg 
 Posologia: 500mg de 12/12h por 5-7 dias 
 Cuidados: 
 
 Tomar sempre após as refeições 
 Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave 
 Atenção em idosos e hipertensos 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias 
 
 
 
 
 
   
 
 ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO 
 
 Prescrição: Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 
 Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre 
 Apresentações: Comprimidos de 500mg 
 Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, se necessário 
 Cuidados: 
 
 Não ultrapassar 4g/dia 
 Evitar em neutropenia grave 
 
 
 Alternativa(s): 
 
 Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 
 
 
 
 
 
   
 
 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 
 
 Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se: 
 
 Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico 
 Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço 
 Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose 
 Dor intensa ou desproporcional 
 Falta de ar, dificuldade para respirar 
 Confusão mental, sonolência excessiva 
 Pressão baixa, tontura, desmaios 
 Diminuição importante da urina 
 Febre com calafrios intensos 
 Vômitos persistentes 
 
 
 Tempo de recuperação esperado: 
 
 Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico 
 Resolução completa em 7-14 dias 
 Edema pode persistir por semanas 
 
 
 Restrições de atividades: 
 
 Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias 
 Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível 
 Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação 
 Retorno gradual às atividades após resolução do eritema 
 Evitar exercícios intensos por 2 semanas 
 
 
 Cuidados locais: 
 
 Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros) 
 Compressas frias podem ajudar no desconforto 
 Não aplicar gelo diretamente sobre a pele 
 Manter pele hidratada após resolução aguda 
 Evitar curativos oclusivos 
 
 
 Recomendações gerais: 
 
 COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO mesmo com melhora total 
 Tomar antibiótico nos horários corretos 
 Manter hidratação adequada (2-3L água/dia) 
 Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras 
 Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade 
 Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda) 
 Cuidado com unhas e pele dos pés 
 Evitar andar descalço 
 
 
 Seguimento: 
 
 Retorno em 48-72 horas para reavaliação 
 Retorno precoce se sinais de alerta 
 Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente 
 Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano 
 
 
 
 
 
   
 🔎 CID-10: 
 
 A41.9 : Septicemia não especificada 
 L03.9 : Celulite não especificada 
 A46 : Erisipela 
 R57.2 : Choque séptico 
 L08.9 : Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada