Síncope

SÍNCOPE

Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. 
História de ❓ episódios semelhantes prévios.
Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV presente bilateral, sem RA.
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros.
Ausência de sinais de trauma significativo.

# HD
- Síncope vasovagal

# Conduta
- Estratificação de risco: BAIXO RISCO
- Hidratação venosa se necessário
- Observação por 2-4 horas
- Orientações sobre medidas não-farmacológicas
- Alta hospitalar com orientações de retorno
- Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes

OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO

01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação)

02. Monitorização: PA, FC, SatO₂

# Se necessário (sintomas associados):
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia

MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento)

- Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia
- Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia
- Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado
- Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente
- Elevar membros inferiores ao sentir pródromos
- Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip)
- Evitar mudanças bruscas de posição
- Levantar-se lentamente da cama ou cadeira

# Medicações (se sintomáticos):
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação ABC: vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável
  • Tríade obrigatória: História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações
  • Definir se é síncope: perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas
  • Diferenciar de: convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais)
  • Aferir PA em decúbito e ortostatismo: após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg
  • Estratificação de risco (ver critérios abaixo)
  • Solicitar exames se indicado: hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil)
  • Monitorização cardíaca contínua: apenas em pacientes de alto risco
  • Hidratação venosa: se sinais de depleção volêmica
  • Observação: 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco

• CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

  BAIXO RISCO (alta do PS):

  • Idade <40 anos sem cardiopatia
  • Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva)
  • Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial
  • Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC
  • Exame físico normal
  • ECG normal
  • Recuperação completa e rápida
  • História prévia de episódios similares benignos

  ALTO RISCO (internação obrigatória):

  • História clínica:
    • Dor torácica nova ou dispneia
    • Síncope durante esforço físico ou em decúbito
    • Palpitações súbitas seguidas de síncope
    • História de cardiopatia grave, DAC, ICC
    • Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos
    • História familiar de morte súbita <50 anos
  • Exame físico:
    • PAS <90 mmHg inexplicada
    • FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço)
    • Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado
    • Sangramento evidente ou oculto (toque retal)
  • ECG:
    • Alterações isquêmicas agudas
    • Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s
    • BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular
    • QRS >120ms com BCRE ou BCRD
    • FA com FC <40 bpm
    • Síndrome de Brugada (padrão tipo 1)
    • QTc >480ms ou <340ms
    • Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White)
    • Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD)
    • Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica
    • Disfunção de marca-passo/CDI

  RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato):

  • Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco
  • Idade >65 anos
  • Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco
  • ECG com alterações não específicas
  • Síncope sem causa clara após avaliação inicial

• HIDRATAÇÃO VENOSA
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas
    • Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas
  • Indicações:
    • Depleção volêmica evidente
    • Hipotensão ortostática por desidratação
    • Sinais de desidratação ao exame físico
    • Incapacidade de hidratação oral
  • Apresentações:
    • Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL
    • Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas
    • Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada
    • Monitorizar balanço hídrico

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas
    • Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas
  • Alternativas:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
  • Indicações:
    • Náuseas associadas ao episódio sincopal
    • Sintomas autonômicos proeminentes
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma
    • Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida)
    • Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    • Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    • Cautela em idosos (risco de sedação)

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre
  • Indicações:
    • Cefaleia pós-sincopal (comum)
    • Dor relacionada a trauma leve durante queda
    • Febre (se investigar foco infeccioso)
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL
    • Paracetamol: frascos 1g/100mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido)
    • Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    • Ajustar dose em hepatopatas

• TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA
  • Bradicardia sintomática:
    • Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg)
    • Considerar marca-passo transcutâneo se refratário
  • Taquiarritmia com instabilidade:
    • Cardioversão elétrica sincronizada
  • Bloqueio AV avançado:
    • Marca-passo temporário
    • Internação em UTI
  • Isquemia miocárdica:
    • Seguir protocolo de SCA
  • Estenose aórtica grave:
    • Evitar vasodilatadores
    • Encaminhamento para cirurgia cardíaca

🏠 PARA CASA

• MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento para síncope vasovagal)
  • Educação:
    • Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal
    • Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves
    • Alertar sobre risco de trauma em novo episódio
    • Ensinar reconhecimento de pródromos
  • Hidratação:
    • Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia
    • Especialmente importante em dias quentes
  • Ingesta de sal:
    • 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC)
    • Alimentos salgados nas refeições
  • Evitar gatilhos:
    • Ambientes quentes, abafados, com multidões
    • Jejum prolongado
    • Desidratação
    • Álcool
    • Ortostatismo prolongado
    • Mudanças bruscas de posição
  • Manobras de contrapressão física (ao sentir pródromos):
    • Sentar ou deitar imediatamente
    • Elevar membros inferiores
    • Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome
    • Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s
    • Colocar cabeça entre os joelhos se sentado
  • Mudanças posturais:
    • Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min)
    • Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras
    • Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)

• MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS
  • Analgésico:
    • Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre
  • Cuidados:
    • Usar apenas se sintomas
    • Dipirona: evitar uso prolongado
    • Paracetamol: não exceder 4g/dia

• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO (apenas se síncope recorrente refratária)

  Para síncope vasovagal recorrente:

  • Midodrina (agonista alfa-adrenérgico):
    • Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h)
    • Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas
    • Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg
    • Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma
    • Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta

  Para hipotensão ortostática:

  • Fludrocortisona (mineralocorticoide):
    • Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
    • Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente
    • Dose: 0,05-0,2mg/dia
    • Apresentações: comprimidos 0,1mg
    • Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada

  Obs: medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado

• REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO
  • Avaliar e considerar suspensão/redução de:
    • Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores)
    • Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio)
    • Antidepressivos tricíclicos
    • Fenotiazinas
    • Antiparkinsonianos
    • Alfabloqueadores prostáticos
  • Discutir risco-benefício com paciente
  • Monitorizar PA após ajustes

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  Sinais de alerta - retornar imediatamente se:

  • Novo episódio de síncope
  • Dor torácica ou palpitações
  • Falta de ar (dispneia)
  • Síncope durante esforço físico ou em decúbito
  • Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos
  • Confusão mental persistente
  • Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual)
  • Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue)
  • Trauma craniano após queda

  Recuperação e seguimento:

  • Recuperação esperada: imediata após o episódio
  • Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas
  • Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado
  • Restrições de atividades:
    • Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos)
    • Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva
    • Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica
  • Seguimento ambulatorial:
    • Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado
    • Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica
    • Clínica médica: acompanhamento de rotina

  Prevenção de quedas:

  • Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação)
  • Usar calçados adequados
  • Instalar barras de apoio em banheiro se idoso

  Dieta:

  • Alimentação regular (evitar jejum prolongado)
  • Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial)
  • Evitar álcool (vasodilatador)

  Estilo de vida:

  • Dormir adequadamente (7-8h/noite)
  • Evitar estresse excessivo
  • Praticar exercícios regulares (após liberação médica)
  • Manter peso adequado

🔎 CID-10:

• R55: Síncope e colapso
• I95.1: Hipotensão ortostática
• G90.3: Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo
• I49.9: Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica)
• I35.0: Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural)