# Síncope

# SÍNCOPE

Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. 
História de ❓ episódios semelhantes prévios.
Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV presente bilateral, sem RA.
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros.
Ausência de sinais de trauma significativo.

# HD
- Síncope vasovagal

# Conduta
- Estratificação de risco: BAIXO RISCO
- Hidratação venosa se necessário
- Observação por 2-4 horas
- Orientações sobre medidas não-farmacológicas
- Alta hospitalar com orientações de retorno
- Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO

01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação)

02. Monitorização: PA, FC, SatO₂

# Se necessário (sintomas associados):
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia
```

##### Para casa:

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MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento)

- Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia
- Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia
- Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado
- Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente
- Elevar membros inferiores ao sentir pródromos
- Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip)
- Evitar mudanças bruscas de posição
- Levantar-se lentamente da cama ou cadeira

# Medicações (se sintomáticos):
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)
```

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação ABC**: vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável
  - **Tríade obrigatória**: História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações
  - **Definir se é síncope**: perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas
  - **Diferenciar de**: convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais)
  - **Aferir PA em decúbito e ortostatismo**: após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg
  - **Estratificação de risco** (ver critérios abaixo)
  - **Solicitar exames se indicado**: hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil)
  - **Monitorização cardíaca contínua**: apenas em pacientes de alto risco
  - **Hidratação venosa**: se sinais de depleção volêmica
  - **Observação**: 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco

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- **CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO**
  
  **BAIXO RISCO (alta do PS):**
  - Idade <40 anos sem cardiopatia
  - Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva)
  - Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial
  - Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC
  - Exame físico normal
  - ECG normal
  - Recuperação completa e rápida
  - História prévia de episódios similares benignos

  **ALTO RISCO (internação obrigatória):**
  - **História clínica:**
    - Dor torácica nova ou dispneia
    - Síncope durante esforço físico ou em decúbito
    - Palpitações súbitas seguidas de síncope
    - História de cardiopatia grave, DAC, ICC
    - Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos
    - História familiar de morte súbita <50 anos
  - **Exame físico:**
    - PAS <90 mmHg inexplicada
    - FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço)
    - Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado
    - Sangramento evidente ou oculto (toque retal)
  - **ECG:**
    - Alterações isquêmicas agudas
    - Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s
    - BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular
    - QRS >120ms com BCRE ou BCRD
    - FA com FC <40 bpm
    - Síndrome de Brugada (padrão tipo 1)
    - QTc >480ms ou <340ms
    - Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White)
    - Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD)
    - Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica
    - Disfunção de marca-passo/CDI

  **RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato):**
  - Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco
  - Idade >65 anos
  - Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco
  - ECG com alterações não específicas
  - Síncope sem causa clara após avaliação inicial

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas`
    - `Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Depleção volêmica evidente
    - Hipotensão ortostática por desidratação
    - Sinais de desidratação ao exame físico
    - Incapacidade de hidratação oral
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas
    - Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada
    - Monitorizar balanço hídrico

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao episódio sincopal
    - Sintomas autonômicos proeminentes
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma
    - Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida)
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    - Cautela em idosos (risco de sedação)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia pós-sincopal (comum)
    - Dor relacionada a trauma leve durante queda
    - Febre (se investigar foco infeccioso)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido)
    - Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Ajustar dose em hepatopatas

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- **TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA**
  - **Bradicardia sintomática:**
    - `Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg)`
    - Considerar marca-passo transcutâneo se refratário
  - **Taquiarritmia com instabilidade:**
    - Cardioversão elétrica sincronizada
  - **Bloqueio AV avançado:**
    - Marca-passo temporário
    - Internação em UTI
  - **Isquemia miocárdica:**
    - Seguir protocolo de SCA
  - **Estenose aórtica grave:**
    - Evitar vasodilatadores
    - Encaminhamento para cirurgia cardíaca

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS** *(principal tratamento para síncope vasovagal)*
  - **Educação:**
    - Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal
    - Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves
    - Alertar sobre risco de trauma em novo episódio
    - Ensinar reconhecimento de pródromos
  - **Hidratação:**
    - Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia
    - Especialmente importante em dias quentes
  - **Ingesta de sal:**
    - 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC)
    - Alimentos salgados nas refeições
  - **Evitar gatilhos:**
    - Ambientes quentes, abafados, com multidões
    - Jejum prolongado
    - Desidratação
    - Álcool
    - Ortostatismo prolongado
    - Mudanças bruscas de posição
  - **Manobras de contrapressão física** (ao sentir pródromos):
    - Sentar ou deitar imediatamente
    - Elevar membros inferiores
    - Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome
    - Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s
    - Colocar cabeça entre os joelhos se sentado
  - **Mudanças posturais:**
    - Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min)
    - Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras
    - Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)

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- **MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS**
  - **Analgésico:**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre`
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomas
    - Dipirona: evitar uso prolongado
    - Paracetamol: não exceder 4g/dia

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- **TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO** *(apenas se síncope recorrente refratária)*
  
  **Para síncope vasovagal recorrente:**
  - **Midodrina** (agonista alfa-adrenérgico):
    - `Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h)`
    - Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas
    - Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg
    - Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma
    - Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta
  
  **Para hipotensão ortostática:**
  - **Fludrocortisona** (mineralocorticoide):
    - `Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
    - Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente
    - Dose: 0,05-0,2mg/dia
    - Apresentações: comprimidos 0,1mg
    - Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada
  
  **Obs:** medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado

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- **REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO**
  - Avaliar e considerar suspensão/redução de:
    - Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores)
    - Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio)
    - Antidepressivos tricíclicos
    - Fenotiazinas
    - Antiparkinsonianos
    - Alfabloqueadores prostáticos
  - Discutir risco-benefício com paciente
  - Monitorizar PA após ajustes

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
  - Novo episódio de síncope
  - Dor torácica ou palpitações
  - Falta de ar (dispneia)
  - Síncope durante esforço físico ou em decúbito
  - Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos
  - Confusão mental persistente
  - Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual)
  - Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue)
  - Trauma craniano após queda
  
  **Recuperação e seguimento:**
  - Recuperação esperada: imediata após o episódio
  - Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas
  - Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado
  - **Restrições de atividades:**
    - Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos)
    - Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva
    - Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado
    - Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica
    - Clínica médica: acompanhamento de rotina
  
  **Prevenção de quedas:**
  - Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação)
  - Usar calçados adequados
  - Instalar barras de apoio em banheiro se idoso
  
  **Dieta:**
  - Alimentação regular (evitar jejum prolongado)
  - Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial)
  - Evitar álcool (vasodilatador)
  
  **Estilo de vida:**
  - Dormir adequadamente (7-8h/noite)
  - Evitar estresse excessivo
  - Praticar exercícios regulares (após liberação médica)
  - Manter peso adequado

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#### 🔎 **CID-10:**
- **R55**: Síncope e colapso
- **I95.1**: Hipotensão ortostática
- **G90.3**: Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo
- **I49.9**: Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica)
- **I35.0**: Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural)