Síncope SÍNCOPE Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. História de ❓ episódios semelhantes prévios. Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico. ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. AR: MV presente bilateral, sem RA. Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG. Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros. Ausência de sinais de trauma significativo. # HD - Síncope vasovagal # Conduta - Estratificação de risco: BAIXO RISCO - Hidratação venosa se necessário - Observação por 2-4 horas - Orientações sobre medidas não-farmacológicas - Alta hospitalar com orientações de retorno - Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO 01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação) 02. Monitorização: PA, FC, SatO₂ # Se necessário (sintomas associados): 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia Para casa: MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento) - Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia - Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia - Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado - Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente - Elevar membros inferiores ao sentir pródromos - Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip) - Evitar mudanças bruscas de posição - Levantar-se lentamente da cama ou cadeira # Medicações (se sintomáticos): 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação ABC : vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável Tríade obrigatória : História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações Definir se é síncope : perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas Diferenciar de : convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais) Aferir PA em decúbito e ortostatismo : após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg Estratificação de risco (ver critérios abaixo) Solicitar exames se indicado : hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil) Monitorização cardíaca contínua : apenas em pacientes de alto risco Hidratação venosa : se sinais de depleção volêmica Observação : 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco   CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO BAIXO RISCO (alta do PS): Idade <40 anos sem cardiopatia Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva) Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC Exame físico normal ECG normal Recuperação completa e rápida História prévia de episódios similares benignos ALTO RISCO (internação obrigatória): História clínica: Dor torácica nova ou dispneia Síncope durante esforço físico ou em decúbito Palpitações súbitas seguidas de síncope História de cardiopatia grave, DAC, ICC Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos História familiar de morte súbita <50 anos Exame físico: PAS <90 mmHg inexplicada FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço) Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado Sangramento evidente ou oculto (toque retal) ECG: Alterações isquêmicas agudas Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular QRS >120ms com BCRE ou BCRD FA com FC <40 bpm Síndrome de Brugada (padrão tipo 1) QTc >480ms ou <340ms Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White) Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD) Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica Disfunção de marca-passo/CDI RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato): Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco Idade >65 anos Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco ECG com alterações não específicas Síncope sem causa clara após avaliação inicial   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas Indicações: Depleção volêmica evidente Hipotensão ortostática por desidratação Sinais de desidratação ao exame físico Incapacidade de hidratação oral Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada Monitorizar balanço hídrico   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas associadas ao episódio sincopal Sintomas autonômicos proeminentes Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida) Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia Cautela em idosos (risco de sedação)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre Indicações: Cefaleia pós-sincopal (comum) Dor relacionada a trauma leve durante queda Febre (se investigar foco infeccioso) Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL Paracetamol: frascos 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido) Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD Paracetamol: dose máxima 4g/dia Ajustar dose em hepatopatas   TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA Bradicardia sintomática: Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg) Considerar marca-passo transcutâneo se refratário Taquiarritmia com instabilidade: Cardioversão elétrica sincronizada Bloqueio AV avançado: Marca-passo temporário Internação em UTI Isquemia miocárdica: Seguir protocolo de SCA Estenose aórtica grave: Evitar vasodilatadores Encaminhamento para cirurgia cardíaca   🏠 PARA CASA MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento para síncope vasovagal) Educação: Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves Alertar sobre risco de trauma em novo episódio Ensinar reconhecimento de pródromos Hidratação: Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia Especialmente importante em dias quentes Ingesta de sal: 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC) Alimentos salgados nas refeições Evitar gatilhos: Ambientes quentes, abafados, com multidões Jejum prolongado Desidratação Álcool Ortostatismo prolongado Mudanças bruscas de posição Manobras de contrapressão física (ao sentir pródromos): Sentar ou deitar imediatamente Elevar membros inferiores Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s Colocar cabeça entre os joelhos se sentado Mudanças posturais: Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min) Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)   MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS Analgésico: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre Cuidados: Usar apenas se sintomas Dipirona: evitar uso prolongado Paracetamol: não exceder 4g/dia   TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO (apenas se síncope recorrente refratária) Para síncope vasovagal recorrente: Midodrina (agonista alfa-adrenérgico): Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h) Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta Para hipotensão ortostática: Fludrocortisona (mineralocorticoide): Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente Dose: 0,05-0,2mg/dia Apresentações: comprimidos 0,1mg Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada Obs: medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado   REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO Avaliar e considerar suspensão/redução de: Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores) Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio) Antidepressivos tricíclicos Fenotiazinas Antiparkinsonianos Alfabloqueadores prostáticos Discutir risco-benefício com paciente Monitorizar PA após ajustes   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Novo episódio de síncope Dor torácica ou palpitações Falta de ar (dispneia) Síncope durante esforço físico ou em decúbito Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos Confusão mental persistente Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual) Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue) Trauma craniano após queda Recuperação e seguimento: Recuperação esperada: imediata após o episódio Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado Restrições de atividades: Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos) Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica Seguimento ambulatorial: Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica Clínica médica: acompanhamento de rotina Prevenção de quedas: Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação) Usar calçados adequados Instalar barras de apoio em banheiro se idoso Dieta: Alimentação regular (evitar jejum prolongado) Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial) Evitar álcool (vasodilatador) Estilo de vida: Dormir adequadamente (7-8h/noite) Evitar estresse excessivo Praticar exercícios regulares (após liberação médica) Manter peso adequado   🔎 CID-10: R55 : Síncope e colapso I95.1 : Hipotensão ortostática G90.3 : Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo I49.9 : Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica) I35.0 : Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural)